Afgørelse om afvisning af ménerstatning efter faldulykke grundet forudbestående refleksdystrofi

Klageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste at udbetale erstatning for varigt mén efter et ulykkestilfælde den 18. november 2009.

Sagens baggrund

Topdanmark afviste dækning, da de vurderede, at skaden ikke havde forvoldt en méngrad på 5 % eller derover, når der blev taget hensyn til en tidligere skade, hvor Arbejdsskadestyrelsen i 2003 havde fastsat en méngrad på 15 %. Subsidiært argumenterede selskabet med, at eventuelle følgevirkninger skyldtes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller latent lidelse, eller delvist en hændelse seks måneder før ulykkestilfældet.

Klageren anmeldte to ulykkestilfælde ved brev af 28. december 2009. Det første ulykkestilfælde skete omkring 1. juni 2009, hvor klageren stødte venstre hånds 2. og 3. finger mod en dørkarm. Det andet ulykkestilfælde skete den 18. november 2009, hvor klageren faldt og slog venstre hånd. En røntgenundersøgelse viste ingen brud, men en kraftig forstuvning.

Klageren havde i 1999 været ude for en skade med venstre underarm, hvor Arbejdsskadestyrelsen den 3. december 2003 vurderede méngraden til 15 %.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at Topdanmark ikke fulgte forsikringsbestemmelsernes § 16 nr. 2 om Arbejdsskadestyrelsens vejledende méntabel, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem de to skader, da der var 10 år mellem skadedatoerne, og at der heller ikke var sammenhæng i diagnoserne.

Topdanmark fastholdt sin afgørelse og anførte, at Arbejdsskadestyrelsen den 3. december 2003 havde fastsat en klemskade mod venstre arm til 15 % i mén. Selskabets lægekonsulenter fandt ikke, at der var lægeligt dokumenteret nogen blivende skade på 5 % mén eller derover ved uheldet den 18. november 2009. Selskabet mente desuden, at generne fra arm/hånd ikke oversteg 15 % mén, og at der formentlig var tale om en foruddisponerende sygdomstendens samt påvist slidgigt.

Klageren anførte, at klemskaden i 1999 havde medført kroniske smerter i venstre underarm og ikke i hånden, som selskabet anførte. Smerterne i hånden kom efter faldskaden i 2009. Klageren accepterede ikke, at faldskaden skyldtes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller latent lidelse, og mente, at der var tale om to skader, der skulle behandles individuelt.

Nævnet fandt, at følgerne af de to ulykkestilfælde i 2009 overvejende sandsynligt måtte tilskrives klagerens tilbøjelighed til at udvikle refleksdystrofi, som det fremgår af speciallægeerklæringen af 28/12 2010. Nævnet fandt derfor, at forholdet var undtaget dækning i medfør af forsikringsbetingelsernes punkt 15 om forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes et forudbestående sygdomsanlæg.

Nævnet fandt i øvrigt ikke grundlag for at fastslå, at de selvstændige følger af de to anmeldte ulykkestilfælde ikke har medført dækningsberettigende mén.

Som følge heraf bestemmes det, at klageren ikke får medhold.