Afvisning af dækning for fritidsulykke grundet manglende sandsynliggørelse af ulykkestilfælde og henvisning til sygdom

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en kollektiv fritidsulykkesforsikring i Forsikrings-Aktieselskabet Alka, og som klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt ulykkestilfælde den 8/9 2008.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skade, der skulle være sket primo september 2008 i hjemmet, hvor en bordplade væltede og ramte hans højre skinneben, hvilket resulterede i en sårskade med efterfølgende komplikationer. Det er oplyst, at klageren led af urinsyregigt.

Selskabet rekvirerede lægeligt og kommunalt materiale, som beskrev klagerens indlæggelse med stærke smerter i højre knæ, høj feber og sår på skinnebenet. Han blev diagnosticeret med nekrotiserende fasciitis.

Af kommunalt journalmateriale fremgår det, at klageren ifølge hustruen kom til skade under sit arbejde for ..., hvor han fik en plade ned over skinnebenet. Dette skulle have ført til en stafylokokinfektion og efterfølgende gasarter under huden.

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde sandsynliggjort et ulykkestilfælde, at skaden skulle være sket i fritiden, og at forsikringen ikke dækker forværring af følgerne efter et ulykkestilfælde, der skyldes en tilfældig tilstødende sygdom.

Selskabet anførte, at der var modstridende oplysninger om, hvor skaden var sket, idet klageren først havde oplyst, at skaden var sket i hjemmet, mens det af det lægelige materiale fremgik, at skaden var sket på hans arbejde. Klagerens advokat præciserede efterfølgende, at skaden var sket i forbindelse med arbejde på terrassen i hjemmet.

Selskabets lægekonsulent vurderede, at der ikke var godtgjort, at skaden var opstået som beskrevet i skadeanmeldelsen, og at der ikke var nævnt et traume i lægejournalen. Selskabet henviste desuden til, at klageren havde urinsyregigt, og at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, der skyldes sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg.

Nævnet fandt, efter en gennemgang af sagen og de omfattende lægelige oplysninger, ikke grundlag for at kritisere, at selskabet ikke havde fundet det sandsynliggjort, at den anmeldte sårskade på skinnebenet stammede fra et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Derfor fik klageren ikke medhold.