PFA Pension mod Klager: Genoptagelse af sag vedrørende erhvervsevnetab og fortolkning af forsikringsbetingelser om objektive tegn

Sagens baggrund

Sagen drejer sig om en tvist mellem en klager og PFA Pension vedrørende udbetaling af forsikringsydelser i forbindelse med en erhvervsevnenedsættelse. Klageren havde tidligere fået medhold i Ankenævnet for Forsikring (sag nr. 75.780), hvor det blev fastslået, at klagerens erhvervsevne var nedsat med 50 %, og at PFA Pension skulle udbetale de tilkomne ydelser med renter jf. Forsikringsaftaleloven § 24.

PFA Pension anfægtede denne afgørelse og begærede sagen genoptaget, primært med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 13, stk. 2, som undtager dækning ved sygdom eller tilstand, hvor der alene er subjektive klager over smerter, uden objektive tegn på tilstedeværelse af mén eller sygdom.

Parternes argumenter

PFA Pension fastholder, at klagerens smerteklager primært baserer sig på egne udsagn, uden at det har været muligt at konstatere disse på objektivt grundlag. Selskabet mener, at Højesterets dom af 19. januar 2011 har begrænset præjudikatværdi i denne sag, da forsikringsbetingelserne i Skandia (som var part i Højesteretssagen) er væsentligt forskellige fra PFA Pensions betingelser. Subsidiært anfører PFA Pension, at klagerens erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat i dækningsberettigende grad.

Klagerens advokat argumenterer for, at § 13, stk. 2, ikke finder anvendelse, da der er et objektivt konstaterbart traume, der ligger til grund for klientens helbredsmæssige tilstand. Advokaten henviser til Højesterets dom af 19/1 2011, som fastslår, at forsikringsselskabet har bevisbyrden for, at der foreligger et forhold, som er undtaget fra dækning. Advokaten fremhæver også Retslægerådets udtalelse, der beskriver objektive fund i forbindelse med klagerens gener.

Nævnet fastholder sin tidligere afgørelse af 29/11 2010. Nævnet begrunder afgørelsen med, at Retslægerådets udtalelse og Arbejdsskadestyrelsens vurdering begge konkluderer, at der er objektive tegn på klagerens nedsatte bevægelighed i nakken og smertebetinget kraftnedsættelse. På baggrund af disse objektive fund, finder nævnet, at selskabet ikke har godtgjort, at klagerens tilstand udelukkende består af subjektive klager, og at undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes § 13, stk. 2, derfor ikke kan anvendes.

Nævnet fastholder desuden sin tidligere vurdering om, at klagerens erhvervsevne er nedsat med halvdelen.