Sag om afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring - manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende udbetaling for nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse under en erhvervsevnetabsforsikring. Klageren anmoder om udbetaling fra den 1. april 2019 og frem.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, en kvinde født i 1980'erne, blev fastansat i oktober 2010. I april 2015 begyndte hun at opleve smerter i nakken og højre skulder med udstråling til højre arm og fingre, samt nedsat styrke. En MR-skanning i august 2015 viste en let diskusprotrusion. I juni 2016 blev hun diagnosticeret med afklemningssyndrom i højre skulder, og hun gennemgik en operation i august 2017, som dog kun medførte en mindre bedring.

Efter en forværring af skuldergenerne i sommeren 2018 startede klageren et forløb hos Smerteklinikken i marts 2019. Her blev hun diagnosticeret med kronisk kompleks non-malign smertetilstand (DR522E) med sekundære kognitive gener som nedsat hukommelse, koncentrationsbesvær, træthed samt lyd- og lysfølsomhed. Tilstanden blev vurderet som stationær med udtømte behandlingsmuligheder.

Klageren var fuldtidssygemeldt fra august til november 2015, hvorefter hun genoptog arbejde på deltid (ca. 10 timer/uge). Arbejdstiden varierede mellem 10-27 timer/uge i de efterfølgende år, men øget arbejdsbyrde forværrede hendes helbred. Hun blev afskediget den 30. oktober 2018 med virkning fra den 1. april 2019, da arbejdsgiveren ikke kunne tilbyde passende arbejdsopgaver, der tilgodeså hendes skånehensyn. Hun har været fuldtidssygemeldt siden, bortset fra en barselsperiode i 2019-2020. I maj 2021 startede hun en virksomhedspraktik på 5 timer om ugen som receptionist.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren mener, at hun er berettiget til løbende udbetaling for nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. april 2019. Hun anfører, at hendes konstante smerter og betydelige kognitive gener har medført en varig og væsentlig nedsat funktionsevne. Hun henviser til Smerteklinikkens vurdering af hendes kroniske tilstand og de nødvendige skånehensyn, som begrænser hendes arbejdsfunktioner. Klageren fremhæver, at ingen af de gennemførte behandlingsforløb har haft en varig bedrende effekt, og at hendes tilstand er kronisk og behandlingsmulighederne udtømte. Hun bestrider selskabets argument om, at private forhold eller graviditet skulle have påvirket hendes erhvervsevne, og henviser til Ankestyrelsens afgørelse, der ændrede kommunens afgørelse om sygedagpenge og bekræftede hendes ret til sygedagpenge efter 30. juni 2019, idet graviditet ikke var årsag til sygemeldingen.

Selskabets påstande og argumenter: PFA Pension afviser kravet med den begrundelse, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 50 procent, som krævet i forsikringsbetingelserne. Selskabet anfører, at der mangler overbevisende objektive fund, der kan forklare klagerens gener, og at hendes kognitive gener ikke er dokumenteret ved en neuropsykologisk undersøgelse. Selskabet påpeger, at klageren har kunnet arbejde væsentligt mere end halv tid i sit tidligere job, selvom det var fysisk belastende, og at hun ikke har været fyldestgørende arbejdsprøvet i det brede arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Selskabet mener desuden, at der ikke er en lægelig forklaring på, at klageren nu kun kan arbejde mindre end halv tid, og at private forhold belaster hende. Selskabet henviser til, at klagerens egen læge i september 2018 vurderede, at det var en mulighed, at klageren kunne fungere i et andet, ikke-belastende arbejde på normale vilkår.

Ankenævnet for Forsikring afviser klagerens anmodning om udbetaling for nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse. Nævnet finder ikke, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Manglende objektive fund: Selvom klageren er grundigt udredt, foreligger der ikke overbevisende objektive fund, der kan forklare hendes symptomer.
• Subjektive angivelser: Klagerens gener og vurdering af hendes arbejdsformåen baserer sig i høj grad på hendes subjektive angivelser.
• Arbejdsprøvning: Klageren har i en længere periode kunnet arbejde over halv tid i sit tidligere job, selvom der ikke blev taget relevante skånehensyn. Hun er desuden ikke blevet fyldestgørende arbejdsprøvet i forhold til det brede arbejdsmarked i jobs med relevante skånehensyn, delvist på grund af barsel. Der foreligger heller ingen oplysninger om, at arbejdstiden er forsøgt øget i den virksomhedspraktik, der startede den 21. maj 2021.
• Lægelig vurdering: Nævnet kan ikke kritisere selskabets vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. april 2019. Klagerens læge vurderede den 19. september 2018, at hendes fysiske formåen var stationær, og at hendes psykiske belastning hang sammen med hendes fysiske udfordringer.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.