Afgørelse om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for benskade

Klageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste at anerkende en anmeldt skade som et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i april 2009 via sin advokat, at han i starten af september 2008 var ude for en ulykke, hvor en bordplade væltede og ramte hans højre skinneben, mens han ryddede op på terrassen. Han blev indlagt den 9. september 2008.

Topdanmark afviste kravet med henvisning til, at forsikringen ikke dækker enhver sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Selskabet modtog efterfølgende lægelige oplysninger, der indikerede en svær infektion. Journal fra ortopædkirurgisk afdeling den 9. september 2008 nævnte arthritis urica (urinsyregigt) og observation for sepsis med en temperatur på 40,5 grader. Klageren havde haft urinsyregigt i 5 år. En skadestuejournal fra den 17. marts 2009 nævnte smerter i knæ og ankel, kendt urinsyregigt og intet aktuelt traume.

En journalkopi fra et andet hospital den 16. september 2008 beskrev patienten som overflyttet til behandling af fascitis necroticanes (nekrotiserende fasciitis) på underekstremiteten, med urinsyregigt i 5 år.

Klagerens egen læge noterede den 30. juni 2009, at journalen ikke indeholdt oplysninger om slag mod benet.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hændelsen var et ulykkestilfælde, idet pladen, der væltede ned på benet, igangsatte forløbet, og ønskede anerkendelse af skaden som dækningsberettigende.

Topdanmark fastholdt afvisningen, da hændelsen ikke var lægeligt dokumenteret, og der var tale om en sygdomsbetinget lidelse. Selskabet henviste til forsikringsvilkårene, der dækker direkte følger af en pludselig hændelse, der forårsager personskade, men ikke dækker sygdomme eller følger af sygdomme forårsaget af mikroorganismer. Selskabet henviste til, at de lægelige oplysninger viste sårdannelse over flere dage og efterfølgende konstatering af nekrotiserende fasciitis.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at benskaden skyldtes et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Derfor fik klageren ikke medhold.