Topdanmark Forsikring A/S – Afvisning af dækning for tandskade efter fald

Klageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste at dække en tandskade. Klageren oplyste, at han den 2/6 2010 faldt og beskadigede en tand (6+). Selskabet betalte for den foreløbige behandling, men afviste at dække den endelige behandling, da de mente, der ikke var årsagssammenhæng mellem faldet og skaden, og at tanden i forvejen var svækket.

Selskabets argumentation

Topdanmark anførte, at den endelige behandling omfattede en MK-bro fra 7+ til 4+ (da 5+ mangler). Selskabet indhentede tandlægejournal og røntgenbilleder og dækkede den foreløbige behandling. De afviste den endelige behandling pga. forudbestående svækkelse af tanden. Selskabets rådgivende tandlægekonsulenter mente, at en rodspidsbetændelse, som kunne ses på røntgenoptagelsen, ikke kunne være opstået fra den 2. juni 2010 til den 30. juni 2010. Selskabet mente, at nekrosen/rodspidsbetændelsen skyldtes forudbestående infraktioner, da tanden var omfattende behandlet med plast og forberedt til krone allerede i 2008.

Klagerens argumentation

Klageren anførte, at der var faktuelle fejl i nævnets tandlægekonsulents redegørelse. Klagerens tandlæge anførte, at fyldning og stift ikke var pulpanære, og at konstateringen af minus caries ikke specifikt relaterede sig til tanden 6+, men til hele tandsættet ved en kontrol. Tandlægen forklarede, at den parapulpale stifts indflydelse kunne udelukkes pga. delvis obliteration, og at den senere konstaterede revne var på langs af palatinale rod. Først da der ved oplukning af 6+ konstateredes en revne i palatinale rod, blev det sikkert, at abscessen havde relation til traumet.

Nævnets tandlægesagkyndiges vurdering

Nævnets tandlægesagkyndige udtalte, at der ikke ved konsultationen den 30.6.2010 var noteret noget om en skade som årsag til besøget. Den opklaring, der sås i knoglen den 30.6.2010, var af en størrelse og afgrænsning, der ikke med rimelig sandsynlighed kunne være opstået i perioden fra den 2.6. til den 30.6.2010. Der havde gennem flere år været symptomer fra 6+, og tanden var fraktureret i flere omgange. Placeringen af en parapulpal stift i en fraktureret tand medførte en risiko for beskadigelse af tandnerven med nekrose og rodbetændelse til følge. Der havde været flere forhold, der kunne have medført rodbetændelse.

Nævnet fandt, at tanden 6+ i forvejen var svækket, og at den krævede efterbehandling ikke skyldtes et fald den 2/6 2010. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse. Klageren fik derfor ikke medhold.