Afgørelse om afvisning af tandskadedækning efter faldulykke

Klageren, født i 1956, havde en ulykkesforsikring med tandskadedækning hos Topdanmark Forsikring A/S. Hun klagede over, at selskabet afviste at dække en tandbehandling efter et ulykkestilfælde den 3/2 2012.

Selskabet afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem faldet og behovet for tandbehandling, samt at tandskaden først blev kendt over et år efter ulykken.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte telefonisk sit fald den 27/2 2012.
• Journal fra neurologisk ambulatorium den 9/3 2012 beskrev nakke- og hovedsmerter efter faldet.
• Selskabet vurderede méngraden til 10 % og udbetalte 107.500 kr. som erstatning for følger efter nakkeskade og hjernerystelse.
• Klageren kontaktede selskabet den 15/5 2013 og oplyste om problemer med flækkede tænder siden uheldet.
• En tandlægeerklæring fra den 3/6 2013 beskrev forskellige tandproblemer og et behandlingsoverslag på ca. 50.400 kr.
• Selskabet rekvirerede tandlægejournalen, som viste tidligere tandbehandlinger og skader.

Parternes argumenter

• Klageren anførte via sin tandlæge, at traumet fra faldet havde forårsaget nervedød i en tand (6-), fraktur af en anden tand (+4) og flækning af en tredje tand (4+).
• Selskabet fastholdt, at der ikke var årsagssammenhæng mellem faldet og behandlingsbehovet, idet tidligere behandlinger kunne have fremkaldt behovet, og tandskaden først blev kendt over et år efter ulykken.

Nævnets behandling

• Nævnets sekretariat anmodede en tandlægesagkyndig om at vurdere, om behandlingsbehovet var til stede før ulykken.
• Den sagkyndige vurderede, at nervedød i tand 6- sandsynligvis var opstået over tid som reaktion på et tidligere traume (2006) eller præparationstraume ved kronefremstilling, og at behandlingsbehovet for +4 og 4+ ikke kunne henføres til faldet den 3/2 2012.
• Klagerens tandlæge anførte, at tandfrakturerne skyldtes traumet fra faldet.
• Nævnets tandlægesagkyndige bekræftede, at vurderingen beroede på et skøn.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hændelsen den 3/2 2012 havde forøget hendes behandlingsbehov. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde erstatning. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.