Afgørelse om méngradsgodtgørelse, advokatomkostninger og dækning for færdselsuheld

Klageren havde to gruppeulykkesforsikringer i PFA Pension og klagede over størrelsen af den udbetalte méngodtgørelse efter en ulykke i arbejdstiden den 15/8 2004. Han var også utilfreds med, at selskabet afviste at dække advokatomkostninger og ikke havde taget stilling til invaliditetsdækning under en arbejdsmarkedspensionsordning. Derudover var han utilfreds med afvisningen af dækning for et færdselsuheld.

Selskabet havde udbetalt 96.000 kr. svarende til en méngrad på 8 % i henhold til den ene gruppeulykkesforsikring. Den anden forsikring dækkede først ved méngrader på 25 % eller derover.

Klageren anførte, at han havde lidelser i venstre arm, albue og skulder.

Selskabet afviste yderligere erstatning, da der ifølge dem ikke var direkte årsagssammenhæng mellem ulykken og skulderlidelsen, og at den udbetalte méngradsgodtgørelse svarede til de direkte følger af ulykken. Selskabet henviste til Ankestyrelsens afgørelse.

Selskabet afviste at dække advokatomkostninger, da disse ikke var dækningsberettigende ifølge forsikringsbetingelserne, og sagsbehandlingen ikke havde nødvendiggjort advokatbistand.

Selskabet afviste at inddrage sagsbehandlingen af klagerens krav om invalidepensionsdækning under sagen, men oplyste, at der blev indhentet yderligere oplysninger til brug ved behandlingen af ansøgningen.

Endelig afviste selskabet at dække personskader opstået ved færdselsuheldet den 17/12 2010, da klagerens ulykkesforsikringer var ophørt den 1/4 2007 og den 1/1 2007.

Klagerens tilskadekomst den 15/8 2004 var anerkendt som en arbejdsskade, og Ankestyrelsen havde fastsat méngraden til 8 %.

Klagerens advokat påklagede denne afgørelse og anførte, at klageren led af følger af en tennisalbue/golfalbue i venstre albue og en ruptur i AC-leddet i venstre skulder. Advokaten gjorde gældende, at Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 pålagde Arbejdsskadestyrelsen bevisbyrden for, at et tilstødt mén ikke skyldtes skaden, og at dette krævede overvejende sandsynlighed. Advokaten argumenterede for, at denne overvejende sandsynlighed ikke var til stede, da Arbejdsskadestyrelsen hele tiden havde rubriceret skaden som en skulderskade, og klageren havde klaget over smerter i hele regionen fra skulderen ned til fingrene.

Ankestyrelsen fastholdt, at det var overvejende sandsynligt, at generne i skulder og kraveben ikke var en følge af arbejdsskaden, idet der var flere lægelige akter fra 2004, 2005 og starten af 2007, hvor der udelukkende var klager fra albue og hånd.

Selskabet fastholdt, at der ikke var en direkte årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de opståede gener i venstre skulder og kraveben, og at den udbetalte ménerstatning svarede til de direkte følger efter ulykkestilfældet.

Nævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte Ankestyrelsens vurdering af klagerens varige mén efter ulykken. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde yderligere méngodtgørelse.

Nævnet fandt, at selskabets behandling af sagen ikke havde nødvendiggjort advokatbistand for klageren, og nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at dække udgifterne hertil.

På baggrund af sagens oplysninger fandt nævnet, at ulykkesforsikringerne på skadetidspunktet var opsagt. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning.

Herefter blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.