Danica Pension – Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (godartet hypofysetumor)

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i Danica Pension. Klageren har fået diagnosticeret en godartet svulst i hypofysen (hypofysetumor) og klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev i november 2003 diagnosticeret med en godartet svulst i hypofysen og er siden blevet fulgt årligt på hospitalet.
• Klageren har søgt sygdommen dækket af selskabet, men selskabet nægter at anerkende den kritiske sygdom med henvisning til forsikringsbetingelserne.
• Selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen under henvisning til, at klageren ikke opfylder kravene i forsikringsbetingelserne, da der ikke er foretaget en operation af hypofysetumoren.
• En speciallæge vurderer, at der er tale om en godartet svulst i hypofysen, og at det ikke er muligt helt at fjerne svulsten ved en operation.
• Klagerens advokat har henvist til en neurokirurgisk speciallægeerklæring, hvoraf det fremgår, at svulsten giver anledning til forstyrrelser i patientens hormonbalance, og at der er risiko for blindhed.
• Selskabet fastholder, at forsikringsbetingelserne ikke er opfyldt, da der endnu ikke er foretaget operation.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at han opfylder betingelserne for udbetaling af erstatning for kritisk sygdom, at et hypofyseadenom anses som en godartet svulst i hjernen, og at det ikke er muligt helt at fjerne svulsten ved en operation.
• Klageren gør gældende, at i det omfang det fastholdes, at en betingelse for udløsning af erstatningen er gennemførelse af en operation, er aftalen mellem klageren og selskabet på dette punkt i strid med Aftaleloven § 36, idet det vil være urimeligt og i strid med redelig handlemåde at forlange, at en person skal udsætte sig for en ikke helt banal operation.
• Selskabet anfører, at forsikringsbegivenheden først er indtrådt på det tidspunkt, hvor der rent faktisk er foretaget operation, og det i forbindelse med denne operation er konkluderet, at det ikke har været muligt at fjerne svulsten helt. Selskabet mener, at sagen udelukkende er et spørgsmål om, hvorvidt forsikringsbetingelserne for udbetaling af dækning ved Kritisk Sygdom er opfyldt.

Nævnet afgjorde, at Danica Pension skulle yde klageren dækning ved kritisk sygdom. Flertallet i nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren opfyldte forsikringsbetingelserne, idet det ifølge en speciallægeerklæring måtte lægges til grund, at der som følge af svulstens fortsatte vækst var betydelig risiko for alvorlige følgevirkninger, hvis svulsten ikke blev fjernet, men at det på grund af klagerens livslange blodfortyndende behandling var "ekstremt farligt" at operere ham. Et mindretal fandt, at betingelserne for dækning ikke var opfyldt, da der ikke var foretaget operation.