Forenede Gruppeliv: Afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (blodprop i øjet)

Klageren havde en gruppelivsforsikring hos Forenede Gruppeliv med dækning ved visse kritiske sygdomme. Han klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen efter at han havde anmeldt en kritisk sygdom. Selskabet afviste kravet, da klageren ifølge dem ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose.

Sagens omstændigheder

Klageren ansøgte i slutningen af april 2010 om udbetaling, da han den 17. april 2010 var blevet diagnosticeret med "Apopleksi - blodprop i øjet". Selskabet modtog journaloplysninger fra det behandlende sygehus.

Af et journalnotat fra Øjenafdelingen den 17. april 2010 fremgik det, at klageren havde pludseligt tunnelsyn på venstre øje, men bevaret centralsyn. Ved funduskopi sås tegn til CRAO (Central Retinal Artery Occlusion). Klageren blev indlagt til videreudredning for cerebral vaskulær event.

En CT-skanning af hjernen viste ingen blødning eller andre abnormiteter. Et journalnotat fra Neurologisk Afdeling den 18. april 2010 anførte, at klageren havde en arterie centralis retina emboli i venstre øje. Han blev påbegyndt tromboseforebyggende behandling. En udskrivningsepikrise fra Neurologisk Afdeling diagnosticerede klageren med DH341 Occlusio arteriae centralis retinae.

Et journalnotat fra Øjenafdelingen den 22. april 2010 noterede, at centralsynet var blevet en anelse bedre. Neurologerne havde ikke fundet de store fund, måske let arteriosclerosis i halskar.

Selskabet afviste kravet med den begrundelse, at diagnosen ikke var omfattet af forsikringsbetingelserne.

Klageren var utilfreds og fremsendte et brev fra en overlæge fra Neurologisk Afdeling, hvoraf det fremgik, at en blodprop i retina sidestilles med en blodprop i hjernen, da retina anatomisk er en fremskudt del af hjernen. Selskabet fastholdt afgørelsen.

Klagerens påstande

Klageren krævede, at selskabet skulle anerkende lidelsen som en dækningsberettigende kritisk sygdom og udbetale forsikringssummen. Han anførte, at blodproppen nødvendigvis måtte være placeret i selve synsnerven og ikke i øjet. Han mente, at blodproppen var placeret i en arterie, der udgår fra en intrakraniel arterie og forsyner synsnerven, som er en fremskudt hjernedel.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klagerens blodprop var beliggende i øjet og ikke i hjernen. CT-skanningen viste ikke tegn på blodprop eller blødning i hjernen. Klageren havde ikke de karakteristiske neurologiske udfaldssymptomer ved en apopleksi. Diagnosekravene var derfor ikke opfyldt.

Nævnet fandt, at der efter de lægelige oplysninger i sagen ikke var sket en akut beskadigelse af klagerens hjerne. Derfor var det ikke bevist, at klageren havde fået stillet en diagnose, der opfyldte diagnosekravene i forsikringsbetingelsernes § 8, litra E. Det var heller ikke bevist, at der var stillet en anden dækningsberettigende diagnose. På det foreliggende grundlag kunne nævnet derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.