Sag om afslag på udbetaling for erhvervsevnetab trods fleksjob

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og påstår, at selskabet er forpligtet til at anerkende, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Forsikringen dækker tab af erhvervsevne, hvis den forsikredes erhvervsevne nedsættes til 1/3 eller mindre.

Sagens omstændigheder:

• Klageren, født i 1960 og uddannet metalarbejder/smed, har arbejdet som klejnsmed siden 1983.
• I marts 2009 modtog selskabet en erklæring om, at klageren havde været sygemeldt siden december 2008 på grund af slidgigt i nakke og skulder.
• Selskabet bevilgede udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra marts 2009 til juli 2009, hvilket efterfølgende blev forlænget til oktober 2010.
• Selskabet modtog løbende lægelige og kommunale oplysninger, herunder en speciallægeerklæring fra august 2010, der konkluderede, at klageren havde udviklet en kronisk smertetilstand og et kronisk smertesyndrom efter en operation for slidforandringer i halshvirvelsøjlen.
• Klageren blev bevilget fleksjob som pædagogmedhjælper med en ugentlig arbejdstid på 20 timer og 2/3 løntilskud fra kommunen.

Parternes argumenter:

• Klageren anførte, at hans reelle arbejdsindsats i fleksjobbet var 12 timer ugentligt, og at kommunen betalte 2/3 af hans løn, hvilket indikerede et tab af erhvervsevne på 2/3.
• Selskabet anførte, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat til 1/3 eller derunder, idet han kunne bestride et ikke-fysisk belastende arbejde med de rette skånehensyn. Selskabet henviste til arbejdsprøvningen som pædagogmedhjælper og den efterfølgende ansættelse i fleksjob.
• Selskabet påpegede, at kommunens tilskud afhang af klagerens evner i relation til det aktuelle fleksjob og ikke nødvendigvis afspejlede den generelle erhvervsevne.

Ankenævnet bestemte, at Alm. Brand Forsikring A/S skulle genoptage udbetalingen for erhvervsevnetab fra den 7/10 2010 og udbetale klagerens tilgodehavende med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde til grund, at klageren kunne arbejde ca. 20 timer i et fleksjob under hensyntagen til hans lidelser.
• Der var intet grundlag for at antage, at klageren kunne arbejde mere eller påtage sig arbejde til en højere løn i et ikke-støttet job.
• Klageren modtog 19.264 kr. pr. måned inklusive kommunens tilskud, hvoraf hans egen indsats udgjorde 6.421 kr.
• Dette beløb blev sammenholdt med, hvad en fuldt erhvervsdygtig person med lignende alder og uddannelse kunne tjene, hvilket nævnet vurderede til ca. 25.000 kr. eller mere pr. måned.
• Klagerens erhvervsevnetab vurderet i forhold til forsikringsbetingelserne udgjorde derfor mindst 2/3, hvilket berettigede ham til fortsat dækning ved erhvervsevnetab.