Nordea Pension - Afslag på præmiefritagelse og invalidepension pga. vurdering af erhvervsevnetab

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Nordea Pensions afvisning af at yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension. Selskabet begrundede afgørelsen med, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad ifølge forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1970 og uddannet kontorassistent, har en livsforsikring i Nordea Pension.
• Fra 1995 til 2007 drev hun et pizzeria.
• I august 2006 begyndte klageren at få smerter i højre skulder og arm, senere også i venstre. Hun søgte læge i november 2006.
• Pizzeriaet blev afhændet i foråret 2007, og klageren har været sygemeldt siden 1. april 2007.
• Klageren har været i arbejdsprøvning som pædagogmedhjælper og hjælpelærer, men kunne ikke øge arbejdstiden til mere end 10 timer om ugen.
• I april 2011 blev hun visiteret til fleksjob, da hendes arbejdsevne blev vurderet nedsat med mindst 50 %.

Lægelige oplysninger

• En generel helbredsattest fra 2007 beskriver smerter i begge skuldre og arme, udløst ved bevægelse/belastning.
• En journaludskrift fra neurologisk ambulatorium i 2009 noterer muskulær ømhed og sovende fornemmelse i armene, men normale forhold ved MR-scanning og ENG-undersøgelse.
• En reumatologisk speciallægeerklæring fra 2009 beskriver smerter udløst fra apertura thoracis superior og myogene forandringer i nakke-/skulderbæltet, samt tendinitis calcaria i begge skuldre.
• En statusattest fra et smertecenter i 2010 konkluderer, at klageren har en kronisk smertetilstand med varig nedsættelse af funktionsniveauet og behov for omfattende skånehensyn.
• En psykiatrisk speciallægeerklæring fra 2010 finder ingen tegn på angst, depression eller somatisering, men konstaterer behov for varige skånehensyn.
• En reumatologisk speciallægeerklæring fra 2010 beskriver uændrede smertesymptomer og nedsat bevægelighed i skulderleddene, og vurderer arbejdsevnen som betydeligt nedsat.

Parternes argumenter

• Klageren har ansøgt om præmiefritagelse og invalidepension flere gange, da hun mener, at hendes erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen.
• Selskabet har afvist, da de mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med halvdelen eller 2/3.
• Selskabet lægger vægt på psykiaterens erklæring om, at klagerens funktionstab ikke er betinget af psykisk lidelse, samt reumatologens beskrivelse af en vis bedring i skulderbevægeligheden.
• Klageren anfører, at hun lider af konstante smerter, der forhindrer hende i at arbejde mere end 2-2½ time dagligt.

Nævnets flertal fandt det godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne har været nedsat med halvdelen, men ikke med 2/3, af den fulde erhvervsevne siden klagerens sygemelding den 1/4 2007.

Som følge heraf blev det bestemt, at selskabet, Nordea Pension, skal anerkende, at klageren har mistet halvdelen af den generelle erhvervsevne efter den 1/4 2007, og følgelig yde fuld præmiefritagelse og udbetale halv invalidepension i overensstemmelse hermed.