Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for knæskade

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Topdanmark Forsikring A/S' afvisning af at dække et ulykkestilfælde, der fandt sted den 3. april 2009. Forsikringstageren har en ulykkesforsikring i selskabet.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skade efter træning i en benskubber, hvor hun oplevede et smæld i knæet. Senere samme aften låste knæet, da hun rejste sig fra en stol. En lægejournal fra den 15. april 2009 noterede en akut menisk-/ligamentskade i knæet. Klageren havde i de foregående to måneder trænet intensivt for at tabe sig.

En funktionsattest fra klagerens læge dateret den 15. december 2009 angav diagnosen slidgigt og mus i knæet som årsag til hendes problemer.

Topdanmark indhentede en speciallægeerklæring den 21. januar 2010. Speciallægen konkluderede, at klageren havde en bruskskade i knæet, men fandt ingen tegn på en osteokondrit. Han nævnte også, at klageren var i risiko for at udvikle tidlig slidgigt.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede sagen den 29. juni 2010 og fastslog, at méngraden var under 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener. Styrelsen lagde vægt på, at klagerens egenbevægelse, da hun rejste sig fra stolen, ikke var egnet til at forårsage den påviste bruskskade.

Topdanmark afviste herefter at udbetale forsikringsdækning med henvisning til Arbejdsskadestyrelsens vurdering.

Parternes argumenter

Klageren er utilfreds med selskabets afgørelse og mener, at skaden skete i forbindelse med uheldet i fitnesscenteret. Hun oplever store smerter og mener, at et nyt knæ er nødvendigt.

Topdanmark fastholder sin afgørelse og henviser til speciallægeerklæringen, der peger på en forudbestående lidelse (osteochondrit) som årsag til klagerens problemer. Selskabet støtter sig også til Arbejdsskadestyrelsens vurdering om manglende årsagssammenhæng og at hændelsen ikke i sig selv vil medføre et mén på 5 % eller derover.

Selskabet henviser desuden til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, jf. punkt 15A.

Nævnet finder ikke grundlag for at tilsidesætte Arbejdsskadestyrelsens vurdering og kan derfor ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning i anledning af hændelsen den 3/4 2009. Klageren får derfor ikke medhold.