PFA Pension afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen)

Sagen drejer sig om en forsikret, der har en forsikring med dækning ved kritisk sygdom hos PFA Pension. Klageren anmelder en blodprop i hjernen som en kritisk sygdom, men selskabet afviser at udbetale forsikringssummen. Selskabet begrunder afslaget med, at kriterierne for en dækningsberettigende diagnose ikke er opfyldt i henhold til forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 4, som omhandler hjerneblødning/blodprop i hjernen (apopleksi).

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1981, anmeldte via en lægeerklæring dateret 10. november 2009, at han den 21. oktober 2009 var blevet diagnosticeret med en blodprop i lillehjernen. Det fremgår, at den første lægehjælp blev ydet på et tysk sygehus den 20. september 2009.

Selskabet modtog forskellige lægelige oplysninger, herunder et udskrivningsbrev fra det tyske sygehus dateret 21. september 2009, hvor diagnoserne var hypovolæmisk shock og sopor. En CT-scanning viste ingen abnorme fund. Patienten blev observeret på intensivafdelingen og overført til en perifer station den følgende dag. Ved overførslen var patienten subjektivt symptomfri.

En sygehusjournal fra Neurologisk Afdeling dateret 21. oktober 2009 beskriver, at klageren blev indlagt akut efter at være faldet bevidstløs om kort før mål i Berlin maraton den 21. september 2009. Patienten beskrev, at han ikke kunne forstå, hvad der blev sagt, ikke kunne svare, og ikke kunne føle eller bevæge arme og ben. Efter ca. 3 timer kunne han bevæge en finger. Han havde nakkesmerter efter en jagttur, som en kiropraktor behandlede med manipulation. Dette udløste svimmelhed, synsforstyrrelser, kvalme og opkastninger.

En CT-scanning af cerebrum viste et større og et lille ældre cerebellart infarkt på højre side. Lægen mente, at klageren havde fået en commotio medulla spinalis med efterfølgende tetraparese i forbindelse med maratonløbet, og en vertebralisdissektion på højre side, som ved manipulation den 3. oktober havde revet små embolier løs, hvilket havde forårsaget de to cerebellare infarkter.

En skanningsbeskrivelse dateret 22. oktober 2009 beskrev et ældre infarktlignende område i højre cerebellare hemisfære. En MR-scanning dateret 23. oktober 2009 viste følger efter et par små infarkter i højre cerebellare hemisfære, men normale forhold i karrene på halsen.

Selskabets lægekonsulent vurderede, at den anmeldte diagnose ikke opfyldte kriterierne for en dækningsberettiget blodprop i hjernen, da der ikke var beskrevet objektive udfaldssymptomer fra nervesystemet.

Klageren anførte, at symptomerne varede langt over 24 timer, og at diagnosen var bekræftet via CT- og MR-scanninger. Han henviste til, at Neurologisk afdeling på et universitetshospital bekræftede diagnosen.

Selskabet fastholdt sin afgørelse efter fornyet gennemgang af sagen.

Klageren fremsendte yderligere journaloplysninger, hvoraf et notat fra Neurologisk Afdeling dateret 22. juni 2010 beskrev, at klagerens apopleksiepisode med infarkt i højre cerebellare hemisfære formentlig skyldtes vertebralis dissektion opstået i forbindelse med kollaps under maratonløb. Det blev vurderet, at apopleksien var opstået i forbindelse med manipulation, og at emboli fra den dissekerende karvæg var smuttet højere op i systemet. Klagerens symptomer i efterforløbet passede med efterforløbet af en apopleksi.

Selskabet fastholdt igen afslaget på dækning.

Parternes argumenter

Klageren ønsker udbetaling af summen for kritisk sygdom, da han har haft to blodpropper i hjernen. Han mener, at blodpropperne er bevist, og at han har haft objektive udfaldssystemer fra nervesystemet i mere end 24 timers varighed.

Selskabet fastholder, at der ikke er påvist objektive udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed, som kan bekræfte, at der har været tale om en dækningsberettigende blodprop i hjernen. De henviser til, at neurologiske undersøgelser på det tyske sygehus ikke påviste neurologiske udfaldssymptomer, og at CT-scanningen var uden væsentlige fund.

Nævnet udtaler, at det på det foreliggende grundlag er bevist, at klageren på neuroradioligisk afdeling har fået stillet en diagnose, der opfylder betingelserne for udbetaling i henhold til forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 4.

Som følge heraf bestemmes det, at selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klageren har fået stillet en dækningsberettigende diagnose, og skal på baggrund heraf udbetale klageren den forsikringssum, som han herefter har krav på, med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftalelovens § 24.