Afvisning af invaliderente og præmiefritagelse grundet forældelse, utilstrækkeligt erhvervsevnetab og alkoholmisbrug

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret over, at Topdanmark Forsikring A/S har afvist at udbetale invaliderente og yde præmiefritagelse med tilbagevirkende kraft fra den 25. december 1998. Selskabet afviste at udbetale invaliderente og yde præmiefritagelse før februar 2007 med henvisning til forældelse af et eventuelt krav vedrørende den forudgående periode. For perioden efter februar 2007 afviste selskabet dækning, da klagerens erhvervsevnetab ikke udgjorde mindst 2/3.

Baggrund

Klageren, født i 1963, er faglært maskinarbejder og har arbejdet som sådan fra 1983 til 1998. Han blev omfattet af forsikringen den 1. oktober 1996. Han har fået bevilget førtidspension med virkning fra den 1. juli 2008.

Selskabet ændrede forsikringsbetingelserne med virkning fra den 1. januar 2003, hvilket klageren blev orienteret om. Ændringerne indebar bl.a., at dækningen blev udvidet til også at omfatte situationer, hvor erhvervsevnen var nedsat med mellem 1/2 og 2/3, dog kun hvis erhvervsevnetabet opstod efter den 1. januar 2003, og den første lægekontakt var efter denne dato.

Klagerens anmodning

Ved erklæring af 25. februar 2010 ansøgte klageren om udbetaling af invaliderente og præmiefritagelse, idet han anførte, at han stort set havde været fuldstændig uarbejdsdygtig siden sin første sygemelding den 25. december 1998 på grund af tre brud på højre ankel.

Selskabets begrundelse for afslag

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at klagerens første lægekontakt vedrørende erhvervsevnetabet fandt sted før den 1. januar 2003, og at hans erhvervsevnetab ikke udgjorde mindst 2/3. Selskabet vurderede, at erhvervsevnetabet som følge af ankelskaden udgjorde ca. 35 %.

Selskabet henviste desuden til, at et eventuelt erhvervsevnetab som følge af alkoholmisbrug ikke var dækket af forsikringen, og at klagerens svage intellektuelle ressourcer ikke indgik i vurderingen af erhvervsevnetabet, da dette hverken skyldtes sygdom eller ulykke. Selskabet henviste også til Forsikringsaftaleloven § 29 om forældelse af krav med mere end 3 års tilbagevirkende kraft.

Yderligere oplysninger

Sagen indeholdt diverse lægelige og kommunale oplysninger, herunder:

• Journalnotater fra sygehus vedrørende klagerens ankelbrud.
• Arbejdsevnevurderingsjournal fra kommunen, der beskrev klagerens aktiveringsforløb og virksomhedspraktik.
• Generel helbredsattest fra klagerens egen læge, der beskrev klagerens fysiske og psykiske tilstand.
• Psykologvurdering, der konkluderede, at klageren havde begrænsede intellektuelle ressourcer og var psykisk skrøbelig.
• Lægevurdering fra sociallæge, der vurderede, at klagerens samlede funktionsniveau var varigt påvirket i svær grad.
• Afmeldingsskrivelse fra et afklaringsforløb, der konkluderede, at klageren havde en varig nedsat arbejdsevne i svær grad.
• Speciallægeerklæring fra en ortopædkirurg, der beskrev klagerens følger efter ankelbruddet og vurderede, at der var en rimelig overensstemmelse mellem klagerens klager og de objektive fund, men at man ikke kunne udelukke en vis psykisk overbygning og en alkoholisk betinget nerveskade.

Nævnet fandt, at det efter en gennemgang af sagen, herunder de fremlagte lægelige og kommunale oplysninger, ikke var bevist, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad som følge af sygdom eller ulykke. Nævnet vurderede, at selskabets afgørelse var i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne og kunne derfor ikke pålægge selskabet at udbetale invaliderente og yde præmiefritagelse. Klageren fik derfor ikke medhold.