Afslag på invaliderente og præmiefritagelse grundet manglende erhvervsevnetab på 2/3

Klageren havde en livsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale invaliderente og yde præmiefritagelse i anledning af et anmeldt erhvervsevnetab. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringen trådte i kraft den 1/1 1997 og gav ret til præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente, hvis forsikredes generelle erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke nedsættes med mindst 2/3. Der var en karenstid på tre måneder.

Klageren, født i 1952 og uddannet landmand, havde siden 1986 arbejdet som selvstændig landmand. I 2001 fik han konstateret slidgigt i skuldrene, som gradvist forværredes og ramte det meste af kroppen. Gårdens jordarealer blev bortforpagtet primo 2002, og besætningen blev afhændet primo 2007.

Klageren var i virksomhedspraktik i en golfklub fra 10/4 2007 til 31/10 2007 som greenkeeper, hvor han arbejdede maksimalt 30 timer ugentligt. Arbejdsgiveren vurderede, at klagerens arbejdsevne svarede til halvdelen af det normale i de 30 timer, han arbejdede. Pr. 1/11 2007 blev klageren bevilliget fleksjob i golfklubben med en ugentlig arbejdstid på 30 timer og 1/2 kommunalt løntilskud.

Den 14/2 2008 kontaktede klageren selskabet for at få udbetalt invaliderente og opnå præmiefritagelse. Selskabet modtog erklæring til ansøgning om præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente af 14/3 2008 samt lægeattest ved nedsat erhvervsevne 1 af 12/3 2008, hvoraf det fremgik, at klageren havde været fuldtidssygemeldt fra den 10/4 2006 og fire uger frem, og deltidssygemeldt (50 %) fra den 10/5 2006.

Selskabet indhentede klagerens journal, hvoraf det bl.a. fremgik, at han i april 2006 blev opereret i højre skulder. En læge vurderede i journalen, at klagerens erhvervsevne som landmand nemt kunne være nedsat til i hvert fald halvdelen, men at han måske godt kunne klare et lettere havemandsjob.

Ved brev af 23/7 2008 afviste selskabet at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klageren ikke havde været mindst 2/3 uarbejdsdygtig i mere end tre sammenhængende måneder. Klagerens repræsentant anmodede selskabet om at revurdere sin afgørelse, men selskabet fastholdt sin afgørelse ved brev af 10/10 2008.

Den 8/2 2010 ansøgte klageren på ny om udbetaling af invaliderente samt præmiefritagelse. Selskabet indhentede en speciallægeerklæring af 12/4 2010, hvoraf det fremgik, at klageren havde varige lidelser i form af generel slidgigt, mest udtalt i skuldre, fødder og ryg, og at hans funktionsevne var meget betydeligt mere nedsat end svarende til de nominelle 30 timer i fleksjob. Efter at have modtaget speciallægeerklæringen fastholdt selskabet sin afgørelse ved brev af 11/5 2010, men indvilligede dog i at stille nogle yderligere spørgsmål til lægen, der havde udarbejdet speciallægeerklæringen. Lægen svarede bl.a., at han ikke fandt, at forsikrede kunne indpasses i det generelle arbejdsliv på normale vilkår, og at de 29-30 timer i fleksjob, som forsikrede præsterede, svarede til maksimalt 14-15 nettotimer i letteste arbejde. Selskabet fastholdt herefter sin afgørelse ved brev af 14/6 2010. Sagen blev herefter indbragt for nævnet.

Nævnet fandt, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat, men det var ikke godtgjort, at den generelle erhvervsevne på nuværende tidspunkt er nedsat med mindst 2/3. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale invaliderente og yde præmiefritagelse. Klageren fik derfor ikke medhold.