Danica Pension: Afvisning af dækning for skulderoperation

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en sundhedsforsikring i Danica Pension og klager over, at selskabet har afvist at dække udgifter til forundersøgelse og operation i forbindelse med en skulderskade. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at lidelsen var opstået før forsikringens tegning.

Sagens omstændigheder

Klageren oprettede forsikringen den 1. september 2008, og den blev opsagt den 1. juni 2010. Den 16. maj 2010 anmeldte klageren, at hendes højre skulder var gået af led i forbindelse med rundboldspil. Hospitalets journal noterede, at klageren forud for dette havde haft flere småluksationer og følte, at skulderen var ustabil.

En lægeudtalelse fra den opererende læge dateret den 11. august 2010 angav, at der var fundet beskadigelse af ledlæben fortil som resultat af et tidligere ledskred. Lægevagtsepikrisen fra 2002 nævnte en tidligere episode, hvor klageren var blevet løbet over ende af en hest og skulderen var gået af led.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun fik en mundtlig bekræftelse fra Danica Pension Sundhed om, at forsikringen ville dække omkostningerne. Hun anførte også, at hun ikke tidligere havde søgt lægehjælp til sin højre skulder, og at hun ikke umiddelbart kunne huske lægebesøget i april 2002. Hun fremhævede, at røntgenundersøgelsen i 2002 ikke viste tegn på luksation.
• Selskabet anførte, at klagerens ulykke den 10. maj 2010 skete på baggrund af et svagt skulderled grundet ulykken den 4. april 2002, hvor skulderen første gang gik ud af led. Selskabet vurderede, at skaden, der førte til operation, var en følge af en skade, som klageren havde været behandlet for forud for forsikringens tegning.

Klagerens yderligere bemærkninger

Klageren fastholdt, at hun ikke tidligere var blevet behandlet for en lidelse i højre skulderled, da undersøgelsen den 4. april 2002 ikke viste tegn på luksation. Hun anførte, at formuleringen om ledskred henviste til uheldet den 10. maj 2010, og at hun ikke løbende havde haft luksationer.

Ankenævnet bestemte, at Danica Pension skulle anerkende at dække udgiften til forundersøgelse og operation. Nævnet lagde vægt på, at selvom klageren havde en ustabil skulder før forsikringens ikrafttræden, dækkede forsikringsbetingelsernes undtagelse kun tilfælde, der tidligere var behandlet. Da klageren ikke havde modtaget behandling for skulderen forud for forsikringens tegning, fandt nævnet, at selskabet ikke var berettiget til at afvise kravet.