Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom og erhvervsevnetab efter forsikringens ophør

Klageren, født i 1957, var dækket af en gruppelivsforsikring hos Sampension KP Livsforsikring A/S, der inkluderede dækning for visse kritiske sygdomme og erhvervsevnetab. Klageren indgav en klage over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssum ved kritisk sygdom og erhvervsevnetab.

Sagens omstændigheder

• Klageren fratrådte sin stilling den 20. september 2008, hvorefter præmiebetalingen ophørte.
• Sampension ydede 12 måneders henstand med præmiebetalingen i henhold til pensionsregulativets § 8.
• Gruppelivsforsikringen, inklusiv dækningerne ved erhvervsevnetab og kritisk sygdom, ophørte den 1. oktober 2009, jf. § 3 i gruppelivsaftalen.
• Den 26. januar 2010 kontaktede klageren Sampension og oplyste, at hun dagen forinden havde fået konstateret dissemineret sklerose og ønskede udbetaling for kritisk sygdom. Sampension afviste, da dækningen var ophørt.
• Klageren fremsendte efterfølgende ansøgningsskemaer for både kritisk sygdom og erhvervsevnetab.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at symptomerne på dissemineret sklerose var omtalt i lægejournalen allerede i 2007, og at manglende henvisning til relevante undersøgelser i rette tid havde forværret hendes situation. Hun ønskede udbetaling for kritisk sygdom og invalidesum samt en lægeerklæring fra sygehuset om diagnosen og en forespørgsel om, hvorvidt en tidligere udredning ville have medført en diagnose.
• Sampension afviste kravet om udbetaling for kritisk sygdom med henvisning til, at diagnosen dissemineret sklerose først blev stillet efter forsikringsdækningens ophør den 1. oktober 2009. Selskabet henviste til, at den lægelige udredning først blev påbegyndt den 6. oktober 2009, og at diagnosekravene i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt i forsikringstiden. For så vidt angår erhvervsevnetab henviste selskabet til, at klageren havde stået til rådighed for det ordinære arbejdsmarked frem til den 9. november 2009, hvor hun blev sygemeldt fra sin a-kasse. Da dækningen for erhvervsevnetab også ophørte den 1. oktober 2009, mente selskabet ikke, at klageren havde krav på udbetaling eller præmiefritagelse.

Nævnet fandt, at gruppelivsforsikringen, inklusiv dækningerne for kritisk sygdom og erhvervsevnetab, var ophørt den 1. oktober 2009, klageren blev sygemeldt fra ledighed den 9. november 2009, og diagnosen dissemineret sklerose blev stillet i januar 2010.

Da diagnosen blev stillet efter forsikringstidens ophør, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af udbetaling for kritisk sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes § 2.

Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning ved erhvervsevnetab.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.