Afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet diagnose efter forsikringens ophør

Forsikringstageren klagede over StK:Pensions afvisning af at udbetale dækning for kritisk sygdom efter en kræftdiagnose. Selskabet afviste kravet med henvisning til, at diagnosen ikke var stillet inden for forsikringstiden.

Sagens omstændigheder

Klageren fratrådte sin pensionsgivende stilling den 31. december 2007, hvilket medførte at dækningen for kritisk sygdom ophørte 12 måneder senere. Den 15. december 2008 henvendte klageren sig til sin læge på grund af en knude ved højre skulder. Undersøgelser på sygehuset den 30. december 2008 indikerede en mulig malignitet. En biopsi den 11. februar 2009 viste et fibrosarkom, senere diagnosticeret som metastase fra malignt melanom.

Klageren ansøgte den 3. marts 2009 om udbetaling af forsikringssummen. Selskabet afviste den 4. maj 2009 med henvisning til, at diagnosen var stillet efter forsikringsdækningens ophør, jf. forsikringsbetingelsernes § 2 og gruppelivsaftalens § 3.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at undersøgelsen den 30. december 2008 indikerede en bekymring for kræft, og at kræftknuden var opstået og opdaget i forsikringsperioden. Klageren mente, at det var urimeligt at afvise dækning, når sygdommen var opstået i forsikringsperioden, selvom den endelige diagnose blev stillet senere.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholdt, at diagnosen skulle være stillet i forsikringstiden for at berettige til udbetaling. Selskabet henviste til gruppelivsaftalens § 3 om dækningens bortfald 12 måneder efter fratrædelse og forsikringsbetingelsernes § 2 og § 8 A om kravet om diagnose i forsikringstiden baseret på histologisk eller cytologisk undersøgelse.

Nævnet fandt, at den dækningsberettigende diagnose først blev stillet efter dækningens ophør den 31. december 2008. Selvom klageren havde symptomer og der var indledt undersøgelser i forsikringstiden, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde erstatning.

Nævnet bemærkede, at alle anvender diagnosetidspunktet som tidspunktet for forsikringsbegivenheden, hvilket nævnet ikke fandt anledning til at kritisere.

Som følge heraf blev klagen ikke taget til følge.