Danica Pension: Afvisning af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension, hvor selskabet har afvist at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne efter den 1/11 2009.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1983, har en firmapensionsordning i Danica Pension.
• Hun blev afskediget fra sin stilling som indkøbsassistent pr. 31/8 2008.
• Klageren anmeldte i november 2008, at hun havde været sygemeldt siden 7/4 2008 pga. musearm/tennisalbue, fastklemt nerve i højre arm samt karpaltunnelsyndrom i højre hånd.
• Selskabet bevilgede præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne i en midlertidig periode fra 7/7 2008 til 1/2 2009, som efterfølgende blev forlænget.
• Selskabet ophørte med præmiefritagelse og udbetaling pr. 1/11 2009, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.

Parternes argumenter

• Klageren: Klageren er uenig i selskabets afgørelse og mener, at hendes arbejdsevne fortsat er stærkt nedsat. Hun henviser til speciallægeerklæringer, der ifølge hende tydeligt viser, at hendes arbejdsevne er nedsat. Hun mener, at Danica har fortolket lægeerklæringerne forkert.
• Danica Pension: Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat til halvdelen eller mindre. De baserer deres afgørelse på speciallægeerklæringer, der indikerer, at klageren med de rette skånehensyn burde kunne varetage et arbejde på mere end halv tid. De vurderer, at klagerens tilstand er præget af en kronisk smertetilstand og langvarig inaktivitet, men at hun har potentiale for at vende tilbage til arbejdsmarkedet gennem jobprøvning.

Nævnets flertal fandt, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mere end 50 %, men at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for et erhvervsevnetab på 2/3 uden en arbejdsprøvning. Selskabet skulle derfor genoptage udbetalingen fra den 1/11 2009 og yde præmiefritagelse fra samme dato.

Nævnets mindretal fandt det ikke godtgjort, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, og fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning efter den 1/11 2009.

Afgørelsen blev truffet efter stemmeflertallet.

Som følge heraf blev det bestemt, at Danica Pension skulle anerkende, at klageren havde et erhvervsevnetab på mere end 50 %, men ikke 2/3, og skulle yde klageren præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelser fra den 1/11 2009 med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.