Sag om afvist dækning for diskusprolaps efter faldulykke

Klageren havde en ulykkesforsikring i Privatsikring og klagede over, at selskabet afviste dækning for et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviste dækning, da de mente, at klagerens lidelse ikke skyldtes et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Arbejdsskadestyrelsen vurderede efterfølgende, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 21/11 2008, at han den 15/10 2008 var ude for et ulykkestilfælde, da han snublede på en gåtur grundet ujævn belægning med sten på en mole. En lægejournal fra den 27/10 2008 noterede smerter i højre arm uden traumer, nedsat bevægelighed i nakken mod højre og ophævet tricepsrefleks på højre side.

En MR-scanning den 10/11 2008 viste en diskusprolaps på niveau C6/C7 samt generelle degenerative forandringer svarende til niveauerne C3-C7. Journalen fra privatklinikken angav, at klageren 2-3 uger tidligere pludseligt oplevede gener fra nakken med udstråling mod højre skulder. Ved en undersøgelse på Center for Rygkirurgi den 15/1 2009 fremgik det, at klagerens symptomer opstod, efter at han ca. 3 måneder tidligere gled og landede hårdt.

Selskabet afviste dækning den 5/2 2009, da de ikke fandt årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens diskusprolaps. En lægejournal fra den 9/2 2009 noterede, at symptomerne fra nakken opstod kort tid efter et fald, hvor klageren slog nakke og skulder, hvilket tydede på en sammenhæng mellem traumet og diskusprolapsen.

En neurologisk speciallægeerklæring af 14/12 2009 beskrev, at klageren den 15/10 2008 gled og faldt direkte ned på ryggen, hvorefter han straks havde smerter i nakken og følelsesløshed i højre arm. Speciallægen konkluderede, at klageren ved faldtraumet havde pådraget sig traumatisk diskusprolaps i halshvirvelsøjlen.

Parternes argumenter

Klagerens advokat argumenterede for, at der var årsagssammenhæng mellem faldtraumet og klagerens gener og nedsatte erhvervsevne, og at selskabet derfor skulle udbetale invaliditetssum. Advokaten beskrev hændelsesforløbet, hvor klageren gled og faldt på skulderbladene, hvorefter han oplevede smerter i nakke, skuldre og arme. Advokaten anførte, at klagerens egen læge og en overlæge ikke stillede spørgsmålstegn ved sammenhængen mellem faldtraumet og de opståede lidelser.

Selskabet fastholdt, at der ikke var godtgjort en dækningsberettigende hændelse, og henviste til, at der ikke var oplysninger om et traume ved første lægebesøg eller i forbindelse med konsultationen på privathospitalet. Selskabet anførte, at klageren havde oplyst, at han snublede på grund af ujævn belægning, og at han ikke havde beskrevet vrid af eller slag mod halsryggen. Selskabet henviste desuden til, at MR-scanningen viste degenerative lidelser, og at forsikringen undtog invaliditet, der skyldes sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg.

Nævnet fandt i overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens vurdering, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at yde forsikringsdækning i anledning af hændelsen den 15/10 2008. Derfor fik klageren ikke medhold.