Sag om afvisning af dækning for erhvervsevnetab - SEB Pension

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager over, at SEB Pension har afvist at anerkende et anmeldt erhvervsevnetab som dækningsberettigende.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1949, har en pensionsordning i SEB Pension med tilknyttet gruppeforsikring, der dækker invalidepension og præmiefritagelse ved erhvervsevnetab på mindst 2/3 før 1/5 2016, eller halv dækning ved tab mellem 1/2 og 2/3.
• Der er også en gruppelivsdækning i Forenede Gruppeliv, der dækker invalidesum ved varigt erhvervsevnetab på 1/2 før 1/5 2009, samt præmiefritagelse ved tab på 1/2 før 1/5 2016.
• Klageren er uddannet kontorassistent og har arbejdet som kontorassistent og bogholder 30 timer ugentligt i 20 år.
• I 2000 var klageren involveret i en færdselsulykke og pådrog sig en forvridning i halshvirvelsøjlen, hvilket medførte migræne, nakke- og skuldersmerter, samt andre gener.
• Efter sygemelding genoptog hun arbejdet, men med flere sygedage.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderede i 2003 klagerens erhvervsevnetab til 15 %.
• Klageren blev i 2004 visiteret til et fleksjob med delvis løntilskud.
• Fleksjobordningen blev ændret i 2009, således at den aflønnede ugentlige arbejdstid udgjorde 37 timer, mens den faktiske ugentlige arbejdstid stadig var 20 timer, og det kommunale løntilskud udgjorde 2/3.
• Klageren ansøgte i 2009 om helbredsbetingede ydelser, men selskabet afviste dækning.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterer for, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, hvilket berettiger hende til ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.
• Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, da hun fortsat arbejder 20 timer ugentligt, og at eventuelle offentlige tilskud skal indgå i vurderingen af hendes indtægt.

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagens dokumenter, at klagerens generelle erhvervsevne måtte anses for nedsat. Nævnet fandt det imidlertid ikke godtgjort, at den generelle erhvervsevne var nedsat til halvdelen eller derunder, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Klageren fik derfor ikke medhold.