Sag om afvisning af dækning for botoxbehandling af mundvige

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Mølholm Forsikring A/S har afvist at dække udgifter til botoxbehandling i mundvigene. Selskabet anerkendte oprindeligt at dække forundersøgelse og betalte ved en fejl for de første behandlinger, men afviste efterfølgende dækning med henvisning til, at behandlingen var af kosmetisk karakter, hvilket er undtaget ifølge forsikringsbetingelsernes § 8.10.

Sagens faktiske omstændigheder

• Klageren har problemer med nedadgående mundvige, der medfører savl, revnedannelse og infektion i mundvigene.
• En journalkopi fra hospitalet beskriver revnedannelse og rødme i begge mundvige samt en kraftig nedbøjning af mundvigene, hvilket forårsager afløb af spyt.
• Lægen diagnosticerede /Fissura angulus oris bilat./ og foreslog botox-injektioner for at svække den nedadtrækkende muskulatur.
• Klageren har tidligere haft god effekt af behandlingen, men effekten er midlertidig.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren anfører, at behandlingen ikke er kosmetisk, men nødvendig for at afhjælpe infektioner og revnedannelse i mundvigene. Hun fremhæver, at selskabet har begået en fejl ved at tilkende hende undersøgelse og behandling, og at hun nu står med et halvfærdigt resultat.
• Selskabet fastholder, at botoxbehandling er en kosmetisk behandling, som ikke er dækket af forsikringen. De henviser til udtalelser fra forskellige klinikker, der beskriver botox som en metode til rynkebehandling. Selskabet beklager fejlagtigt at have betalt tidligere regninger, men fastholder, at de ikke vil dække yderligere behandlinger.

Nævnet har vurderet, at klagerens behandling med botox ikke primært var kosmetisk, men nødvendig for at forhindre revnedannelse i mundvigene forårsaget af savl. Nævnet fandt, at klageren havde godtgjort, at behandlingen var for en sygdom som defineret i forsikringsbetingelsernes § 7.2. Selvom nævnet erkendte, at botox ikke kurerer lidelsen permanent, blev det besluttet, at selskabet skulle betale for færdiggørelsen af klagerens behandling, men ikke for fremtidige behandlinger efter virkningens ophør.

Konklusion

Selskabet, Mølholm Forsikring A/S, skal anerkende, at klagerens færdigbehandling er omfattet af forsikringen og skal dække klagerens udgifter hertil.