Afgørelse vedrørende afvisning af fuld dækning for tab af erhvervsevne efter piskesmældslæsion

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod Danica Pension, der har afvist at yde præmiefritagelse og udbetale fuld forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne efter den 1/4 2009.

Sagens omstændigheder:

• Klageren, født i 1967, er uddannet bygningsmaler og teknonom. Han har arbejdet som direktør og var sygemeldt fra september 2007 på grund af en piskesmældslæsion efter et færdselsuheld.
• Danica Pension bevilgede oprindeligt præmiefritagelse og midlertidig udbetaling ved tab af erhvervsevne fra december 2007 til maj 2008, men nedsatte senere udbetalingen til halv forsikringsydelse fra april 2009, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til halvdelen, men ikke mere.
• Selskabet baserede sin vurdering på lægelige oplysninger, herunder en journaludskrift fra et privathospital og en neurologisk speciallægeerklæring.

Parternes argumenter:

• Klageren anførte, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst to tredjedele, og at han derfor har krav på fuld forsikringsydelse og præmiefritagelse. Han argumenterede for, at hans erhvervsevnetab skulle vurderes i forhold til hans tidligere stilling som administrativ leder, og ikke som maler. Han henviste til, at Danica Pension havde tegnet ham i en ordning for selvstændige under stillingsbetegnelsen 'Adm. Direktør, malermester'.
• Danica Pension fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst to tredjedele. Selskabet vurderede erhvervsevnetabet ud fra klagerens uddannelse som maler og teknonom samt hans alder og bopæl. De henviste til, at forsikringsbetingelserne kræver lægelig dokumentation for, at klageren maksimalt kan tjene 1/3 af, hvad personer med samme alder, uddannelse og fra samme egn kan tjene.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst to tredjedele efter den 1/4 2009. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde fuld dækning og havde nedsat udbetalingerne til halvdelen. Klagen blev derfor ikke taget til følge.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på forsikringsbetingelserne, som indebærer, at der ved vurderingen af klagerens erhvervsevne skal foretages en sammenligning med, hvad det er sædvanligt at tjene for "fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder" i samme del af landet, og der skal herved tillige tages hensyn til forsikredes tidligere beskæftigelse.
• Nævnet fremhævede, at klageren er uddannet bygningsmaler og teknonom, og at han i en lang årrække har arbejdet som administrerende direktør i en industrivirksomhed med ca. 200 medarbejdere. Hans langvarige ansættelse som leder skulle tages i betragtning ved vurderingen af hans erhvervsevnetab.
• Nævnet vurderede, at personer med et karriere- og uddannelsesforløb som klagerens må antages at kunne oppebære en indtægt på i hvert fald 60.000 kr. om måneden.
• Nævnet fandt det ikke godtgjort, at klageren med sine nuværende helbredsmæssige gener højst kan tjene en tredjedel af en almindelig indtægt for sammenlignelige personer.