Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdomsforsikring efter recidiv af angina pectoris

Klageren har en kritisk sygdomsforsikring hos Danica Pension og klager over, at selskabet har afvist dækning for angina pectoris (forsnævring i kranspulsåren). Selskabet afviste dækning, da klageren havde samme lidelse før forsikringens tegning.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at han ved forsikringens start gjorde opmærksom på sin tidligere operation for samme sygdom i 2004.
• Han mener, at Danica Pension burde have informeret ham om, at en ny operation ikke ville være dækket.
• Klageren hævder, at han var i god tro og at rådgivningen var mangelfuld.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholder, at klageren havde en forsnævret kranspulsåre i 2004, behandlet med stent.
• De henviser til forsikringsbetingelsernes undtagelser, hvor der ikke er dækning for en ny forsnævring, hvis man allerede har haft samme diagnose før forsikringens start.
• Selskabet afviser at have fortiet oplysninger ved forsikringens oprettelse.
• De anfører, at helbredsspørgsmålene ved oprettelsen ikke nødvendigvis ville afdække klagerens tidligere lidelse, medmindre det påvirkede hans arbejdsdygtighed.

Klagerens yderligere bemærkninger

• Klageren understreger, at han informerede kunderådgiveren om sin tidligere lidelse for at undgå tvivl om dækning.

Hospitalets beskrivelse

• En epikrise fra hospitalet beskriver, at klageren i 2004 fik en stent i LAD (kranspulsåren) og nu har recidiverende angina. En KAG-undersøgelse viser in-stent restenose i LAD og de novo stenose i IM, som begge blev behandlet med PCI og coatede stents.

Nævnet finder, at selskabets afgørelse ikke kan kritiseres, da forsikringsbetingelserne entydigt fastslår, at der ikke er dækning for udvidelse af kranspulsåre, hvis den forsikrede før forsikringens start har haft en lignende tilstand. Nævnet vurderer også, at selskabets eventuelle manglende oplysning om dækningsundtagelsen ikke ændrer dette resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klager får ikke medhold.