PFA Pension - Afslag på invalidepension efter skulderskade

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning i PFA Pension, og som klager over, at selskabet har afvist at udbetale invalidepension og yde præmiefritagelse fra den 1/2 2010.

Sagens baggrund

Klageren kom til skade med sin venstre skulder den 7/1 2006 på sin daværende arbejdsplads, da en palle med kasser væltede ned over hende. Hun blev opereret i skulderen i maj 2006 og igen i marts 2009. Klageren har gennemført HG på en handelsskole og arbejdede som ufaglært i et supermarked på tidspunktet for sin sygemelding. Hun har tidligere været ansat hos en grønthandler og i en kantine, samt i aktivering på et plejehjem og med rengøring.

Ved anmeldelsesblanket af 18/4 2007 ansøgte klageren om udbetaling af helbredsbetingede ydelser, idet hun havde været sygemeldt siden den 17/1 2006. Selskabet udbetalte midlertidig invalidepension og ydede præmiefritagelse i perioden fra den 19/4 2007 til den 1/2 2010.

Parternes argumenter

Forsikringstageren gør gældende, at hun er berettiget til invalidepension, da hendes erhvervsevne er nedsat som følge af skaden i hendes venstre skulder/arm. Hun har fået tilkendt førtidspension af kommunen fra den 1/5 2008 på grund af skaden.

PFA Pension har afvist at udbetale invalidepension og yde præmiefritagelse fra den 1/2 2010, idet selskabet henviser til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet mener, at klagerens helbredstilstand nu er afklaret, og at hendes generelle erhvervsevne skal vurderes. PFA Pension finder ikke, at der er dokumentation for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet henviser til en speciallægeerklæring, der konkluderer, at klageren varigt vil have skånebehov over for visse opgaver, hvor hun bruger sin venstre arm, men at det må være muligt at finde en beskæftigelse, hvor dette hensyn iagttages.

Fremlagte oplysninger

Til brug for vurderingen af klagerens erhvervsevne har selskabet modtaget diverse oplysninger, herunder lægelige og kommunale sagsakter. Det fremgår bl.a. af en ressourceprofil fra kommunen, at klagerens skulderskade er fastsat til en méngrad på 30 % af Arbejdsskadestyrelsen, og at hun smertelindres ved akupunktur. Det fremgår endvidere, at klageren ikke har nogen psykiske lidelser, men at hendes primære begrænsning i forhold til arbejdsmarkedet er hendes generelt dårlige begavelse, der medfører, at hun ikke kan omskoles. Det er kommunens vurdering, at klageren ikke er revaliderbar, og at hun ikke har de sociale kompetencer, der skal til for at begå sig på en almindelig arbejdsplads.

Der er også fremlagt en psykiatrisk speciallægeerklæring, der konkluderer, at klageren ikke viser tegn på psykisk sygdom eller specifik personlighedsproblematik, og at hendes intelligens ligger inden for normalområdet. En neuropsykologisk undersøgelse viser dog, at klageren har store kognitive vanskeligheder på både sproglige områder og performanceområder, og at hendes hukommelse er reduceret. Det vurderes, at hun bedst klarer sig ved enkle, konkrete opgaver, der ikke kræver megen refleksion.

En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring konkluderer, at der er god overensstemmelse mellem de fremførte klager og de objektive fund. Det vurderes, at klageren er færdigbehandlet ortopædkirurgisk, og at tilstanden må betragtes som stationær og kronisk. Der vil være et varigt skånebehov, således at klageren er uegnet til arbejde med vægtbelastning og løft, samt arbejde med venstre arm ud fra kroppen eller statiske funktioner. Det vurderes usandsynligt, at hun kan vende tilbage til arbejdsmarkedet, og at hun aktuelt heller ikke er i stand til at varetage almindelige huslige gøremål i hjemmet.

Nævnets flertal fandt, efter gennemgang af sagen og særligt speciallægeerklæringen af 10/2 2010, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med 1/2 eller derover. Derfor skulle selskabet genoptage udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren med virkning fra den 1/2 2010.

Nævnets mindretal var af de grunde, som selskabet havde anført, af den opfattelse, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Afgørelsen blev truffet efter stemmeflertallet.

Som følge heraf blev det bestemt, at selskabet, PFA Pension, skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med 1/2 eller derover, og genoptage udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren fra den 1/2 2010 med tillæg af renter i medfør af forsikringsaftalelovens § 24.