Danica Pension - Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (hjerneblødning)

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i Danica Pension. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i anledning af en anmeldt kritisk sygdom (hjerneblødning).

Sagens omstændigheder

Klageren, en 29-årig kvinde, fødte den 28. december 2007. Efterfølgende udviklede hun svær hovedpine inden for 6 timer efter anlæggelse af epiduralblokade. Hun blev overflyttet til et hospital og fik den 29. december 2007 anlagt en blodpatch uden effekt. Den 3. januar 2008 blev hun genindlagt på grund af forværret hovedpine og kortvarig lammelse i venstre side af ansigtet og venstre arm. Hun blev ukontaktbar den 4. januar 2008 og overflyttet til en neurologisk afdeling. En MR-scanning viste en mindre subdural ansamling. Tilfældet blev tolket som post partum eklampsi.

Parternes argumenter

Klageren forventer at få udbetalt forsikringssummen for kritisk sygdom (hjerneblødning) på 131.300 kroner.

Danica Pension fastholder, at klageren ikke har fået stillet en diagnose, der opfylder kriterierne for udbetaling. Selskabet anfører, at apopleksi, som forsikringen dækker, skal skyldes en blodprop eller en blødning i hjernens tilførende kar (arterier). Det subdurale hæmatom, som klageren fik konstateret, er en anden af hjernens blodkarsygdomme og ikke det samme som en apopleksi. Selskabet mener, at blodansamlingen skal skyldes en misdannelse i hjernens kar eller en pulsåre, der spontant er bristet, hvilket ikke er påvist i klagerens tilfælde.

Selskabets uddybning

Selskabet uddyber, at blodansamlingen skal være opstået spontant på grund af enten misdannelse i hjernens kar eller en pulsåre, der er bristet. Selskabets lægekonsulent oplyser, at der ikke er fundet tegn på misdannelse af hjernens kar eller en bristet pulsåre. Selskabet lægger vægt på, at klagerens blødning ikke skete på baggrund af en bristet pulsåre, men på grund af en bristet vene.

Ankenævnet afgjorde med stemmeflertal, at klageren ikke fik medhold. Flertallet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hun havde fået stillet en diagnose, der opfyldte betingelserne for udbetaling efter forsikringsbetingelsernes punkt 6 om hjerneblødning (apopleksi). Mindretallet var af den opfattelse, at klageren opfyldte betingelserne for udbetaling.