Gouda Rejseforsikring - Afvisning af dækning for galdestensbehandling i London

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der havde en ungdomsrejseforsikring hos Gouda Rejseforsikring, og som klager over selskabets afvisning af at dække udgifter til sygebehandling i London samt hjemrejse og tilkaldelse af forældre.

Gouda Rejseforsikring afviste dækning, da de mente, at klageren ikke var færdigudredt eller i en stabil fase før afrejsen i forhold til sine symptomer.

Sagens omstændigheder

• Klageren rejste til London i september 2009 for at arbejde der i et år.
• Den 1. oktober 2009 blev klageren indlagt og opereret for et galdestensanfald, hvilket blev anmeldt til selskabet den 13. oktober 2009.
• Forsikringen trådte i kraft den 11. september 2009.
• Selskabet indhentede lægelige oplysninger, herunder skadestueepikriser fra 2008, der beskrev klagerens symptomer som refluks.
• Klagerens praktiserende læge ordinerede omeprazol mod mavesyreproblemer og henviste til en gastroskopi, men det blev aftalt at vente med denne.
• Efter operationen i London blev klageren indlagt i Danmark og opereret igen for galdesten.

Parternes argumenter

• Selskabet: Klageren var ikke færdigudredt eller stabil før afrejsen, da hun havde symptomer, der retrospektivt kunne tolkes som galdestensanfald. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der undtager dækning for sygdomme under udredning eller eksisterende sygdomme, der har medført lægebesøg eller ændret medicinering inden for to måneder før afrejsen.
• Klageren: Klageren anførte, at hun konsulterede sin læge vedrørende mavesyreproblemer, og at selskabet ikke har bevist, at hun havde galdestenssymptomer før rejsen. Klagerens advokat argumenterede for, at galdestensanfaldet i London var en konkurrerende sygdom, der ikke var omfattet af forsikringens undtagelser.

Nævnet udtaler, at klageren ved sin afrejse til London ikke havde fået diagnosticeret sine symptomer som galdesten. Nævnet finder, at klageren ikke på baggrund af skadestueepikriserne og de to konsultationer hos den praktiserende læge burde have vidst, at hendes symptomer kunne skyldes galdesten.

Konsultationerne hos den praktiserende læge kan endvidere efter nævnets opfattelse ikke anses for at have været et egentligt udredningsforløb.

Som følge heraf bestemmes det, at selskabet, Gouda Rejseforsikring, skal anerkende, at det uberettiget har afvist at yde forsikringsdækning, og genoptage sagen.