Afgørelse vedrørende afvisning af lønforsikringsdækning ved uarbejdsdygtighed under lønmodtagelse

Klageren havde tegnet en lønforsikring hos Europæiske Rejseforsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist dækning i forbindelse med anmeldt uarbejdsdygtighed. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at uarbejdsdygtighed, hvor sikrede oppebærer løn under sygdom, er undtaget dækning.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte uarbejdsdygtighed som følge af et kirurgisk indgreb i sin højre skulder. Arbejdsgiveren ansøgte om dagpengerefusion. Selskabet anmodede om dokumentation for sygedagpenge, men klageren anførte, at han som funktionæransat alene kunne fremvise en lægeerklæring. Klageren mente, at afkrævningen af yderligere dokumentation ikke var berettiget ifølge forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at forsikringen burde dække, jf. teksten i forsikringsbeviset, og at markedsføringen burde tilrettes, så alle aspekter var tydeligt anført. Selskabet fastholdt, at klageren ikke var berettiget til forsikringsydelsen, da han oppebar fuld løn under sygdom, jf. forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til, at udbetalinger af forsikringsydelser sammen med alle former for sygedagpenge og pensions-/forsikringsbeløb maksimalt kunne udgøre 80 % af den hidtidige indkomst.

Klageren bestred at have modtaget meddelelse om ændring af forsikringsbetingelserne i 2005. Selskabet anførte, at klageren var i besiddelse af forsikringspolice udstedt i 2006, hvoraf det fremgik, at forsikringsbetingelser nr. BD 6.4 var gældende for forsikringen. Selskabet antog, at klageren havde modtaget skrivelse af 31. august 2005 og forsikringsbetingelser nr. BD 6.3.

Ankenævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise udbetaling af forsikringsydelser, da klageren modtog løn under sygdom. Nævnet lagde til grund, at klageren havde modtaget forsikringsbetingelserne nr. BD 6.3 og BD 6.4, hvoraf det fremgik, at der ikke udbetales ydelser ved uarbejdsdygtighed, hvis forsikrede oppebærer løn under sygdom. Som følge heraf blev klagen ikke taget til følge.