Sag om rygklausul og afvist dækning for tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at Danica Pension med tilbagevirkende kraft har indsat en rygklausul i hans forsikringspolice og efterfølgende afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet begrunder klausulen med, at klageren afgav urigtige helbredsoplysninger ved forsikringens tegning i 1993.

Klageren svarede i sin helbredserklæring benægtende på spørgsmål om tidligere ryglidelser og sygemeldinger, bortset fra en fysioterapeutisk behandling for tennisalbue i 1989. I 2009 anmeldte klageren tab af erhvervsevne som følge af en nakkeskade opstået ved en arbejdsulykke i 2005 og forværret ved et trafikuheld i 2007.

Selskabet modtog efterfølgende lægelige oplysninger, der viste, at klageren havde haft lændeproblemer og været uarbejdsdygtig i perioder i 1984, 1988 og 1991. På baggrund af disse oplysninger vurderede Videncenter for Helbred og Forsikring, at forsikringen i 1993 kun ville være blevet tilbudt med en rygklausul.

Danica Pension indsatte herefter en klausul, der undtog dækning for erhvervsevnetab som følge af sygdom eller skade i ryggen. Selskabet afviste efterfølgende at udbetale erstatning, da hovedårsagen til klagerens erhvervsudygtighed var en nakkeskade, der var omfattet af klausulen.

Klageren anførte, at der ikke var nogen sammenhæng mellem de aktuelle skader i nakke, skulder og hoved og de tidligere lændeproblemer. Han mente desuden, at han ikke havde udvist grov uagtsomhed ved at undlade at oplyse om lændeproblemerne, da han ikke havde haft gener heraf i 1993. Klageren henviste til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3 og argumenterede for, at selskabet alligevel burde hæfte for forsikringen.

Nævnet fandt, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger ved tegningen af forsikringen i 1993 ved at undlade at oplyse om sine rygproblemer i 1984, 1988 og 1991. Denne undladelse blev anset for uagtsom.

Det blev sandsynliggjort, at selskabet kun ville have antaget forsikringen med en rygklausul, hvis korrekte helbredsoplysninger havde været tilgængelige. Nævnet fandt det også sandsynliggjort, at rygklausulen ikke ville være blevet fjernet inden klagerens sygemelding i marts 2007.

Da klagerens erhvervsevnetab hovedsageligt skyldtes gener omfattet af den påførte klausul, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 2.

Nævnet fandt ikke grundlag for at anvende Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3.

Herefter blev det bestemt, at klagen ikke kunne tages til følge.