Afvisning af udbetaling for kritisk sygdomsforsikring efter stent-indsættelse

Klageren, en læge, klager over Lægernes Pensionskasses afvisning af at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en kritisk sygdomsforsikring.

Sagens omstændigheder

Klageren fik den 14. juni 2009 en blodprop i hjertet og den 16. juni 2009 blev der indsat en stent i en kranspulsåre efter en mislykket ballondilation. Klageren har en forsikring i Lægernes Pensionskasse, der dækker visse kritiske sygdomme.

Klagerens påstande

Klageren mener, at forsikringsbetingelserne dækker blodprop i hjertet behandlet med enten bypass-operation eller ballondilation. Selvom stent ikke er specifikt nævnt, anfører klageren, at det er et almindeligt indgreb, der bør sidestilles med de dækkede behandlinger. Klageren henviser til, at andre forsikringsselskaber dækker stent-anlæggelse og mener, at tvivlen bør komme den forsikrede til gode.

Pensionskassens argumenter

Pensionskassen afviser kravet med henvisning til, at klagerens diagnose (NSTEMI) ikke er dækket af forsikringsbetingelsernes § 4 B, der kun omfatter større blodpropper (STEMI). Pensionskassen anerkender, at § 4 C dækker bypass-operationer og ballonudvidelser, men kun hvis ballonudvidelsen omfatter mindst to af de tre kranspulsårer, hvilket ikke er tilfældet her. Anlæggelse af en stent udgør ikke en selvstændig diagnose i betingelserne og opfylder ikke kravene i § 4 C.

Nævnet finder efter sin gennemgang af sagen ikke at kunne kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klagerens sygdom ikke er omfattet af forsikringsbetingelserne. Nævnet kan herefter ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen.

Herefter, og idet det af klageren i øvrigt anførte ikke kan føre til et andet resultat,

bestemmes:

Klagen kan ikke tages til følge.