PFA Pension: Tvist om udbetaling af invalideydelse og gældende forsikringsbetingelser ved fleksjob

Klageren havde via sin bank tegnet en gruppelivsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i PFA Pension og klagede over, at selskabet havde givet afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne, samt at selskabet havde gjort nye forsikringsbetingelser gældende.

Selskabet afviste i første omgang udbetaling med henvisning til, at klageren var ansat i fleksjob ved ansøgningen, og da ansøgningen skete mere end et år efter nedsættelsen af erhvervsevnen, gjorde selskabet betingelsernes § 5d, stk. 1, gældende. Efter sagens indbringelse for nævnet frafaldt selskabet dette anbringende og realitetsbehandlede klagerens tab af erhvervsevne efter karenstidens udløb og indtil ansættelsen i fleksjob.

Den tegnede forsikring giver ret til midlertidig udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse, hel ydelse ved nedsættelse af den generelle erhvervsevne på 2/3 eller derover, og halv ydelse ved nedsættelse af den generelle erhvervsevne på mellem halvdelen og 2/3. Der er en karenstid på 3 måneder.

Klageren tegnede i 1999 en Tryghedsgaranti Invalideydelse i selskabet med virkning fra 20/7 1999.

I september 2004 orienterede selskabet medlemmerne om, at forsikringsbetingelserne ville blive ændret, bl.a. at det var blevet præciseret, at forsikrede normalt ikke har ret til præmiefritagelse eller udbetaling af beløb, når den forsikrede er i fleksjob. En sådan bestemmelse fandtes ikke i de indtil da gældende betingelser.

Klageren oplyste i anmeldelse af 30/7 2008, at hun havde været sygemeldt på fuld tid i perioden 31/5 2006 - 5/12 2006 og delvis sygemeldt i perioden 5/12 2006 - 1/5 2007. Hun oplyste endvidere, at hun var ansat i fleksjob pr. 1/5 2007 med skånehensyn. Af lægeattest fremgik bl.a., at hun havde været sygemeldt på fuld tid fra 31/3 2006 - 5/12 2006, og at hun under deltidssygemeldingen fra 5/12 2006 - 1/5 2007 arbejdede 3 timer dagligt. Endelig fremgik det, at hun i fleksjobbet arbejdede 16 timer ugentligt med skånehensyn.

Selskabet afviste i brev af 30/9 2008 udbetaling med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 5d, stk. 1, hvorefter en eventuel udbetaling først finder sted fra anmeldelsesdatoen, hvis forsikringsbegivenheden er indtruffet mere end 1 år forinden. Da hun yderligere havde oplyst, at hun var i fleksjob, var der ifølge § 5c ikke ret til udbetaling af forsikringsydelsen.

Klageren fremsendte Arbejdsskadestyrelsens vurdering af 5/2 2008, hvoraf fremgår, at hendes erhvervsevne vurderedes nedsat til ca. 50 %. Klageren gjorde gældende, at det var betingelserne ved tegningen af forsikringen, der skulle lægges til grund ved bedømmelsen, og hun opfordrede selskabet til at fremsende samtlige dokumenter desangående. Hun henviste til, at der i de dokumenter, hun var i besiddelse af, ikke var en henvisning til § 5c eller § 5d.

Selskabet fremsendte kopi af masseudsendelsesbrevet fra september 2004.

Klageren påpegede, at hun aldrig har modtaget masseudsendelsesbrevet fra september 2004, og hun opfordrede selskabet til at bevise, at brevet er blevet sendt til hende.

Selskabet fremsendte printfilen og formularen, hvilket efter selskabets opfattelse med højeste grad af sandsynlighed er fremsendt til klageren. På baggrund heraf fastholdt selskabet sin afgørelse.

Klageren anførte, at det fremsendte ikke kan tjene som dokumentation for fremsendelsen af massemeddelelsen fra september 2004. Hun gjorde endvidere opmærksom på, at hendes mand, der ligeledes er medlem i selskabet, heller ikke har modtaget brevet.

Selskabet henviste til, at selskabet som dokumentation kan fremlægge edb-udskrifter for den pågældende dags kørsler/udsendelse. På baggrund heraf fastholdt selskabet sin afgørelse.

Klageren besværede sig over, at selskabet ikke har fremsendt forsikringsbetingelserne gældende pr. 1/10 2004. Hun afviser endvidere, at det fremlagte it-materiale kan tjene som dokumentation for, at brevet er fremsendt til hende.

Selskabet fastholdt sin afgørelse, idet det ikke findes dokumenteret af klageren, at hun ikke har modtaget brevet, og at hun har haft et dækningsberettigende indtægtstab.

Klageren klagede til nævnet med krav om, at selskabet bliver pålagt at udbetale invalideydelser. Til støtte herfor har hun anført, at hun har ret til udbetaling jf. betingelserne som blev udleveret ved indtegning af forsikring.

Selskabet har lagt vægt på, at forsikrede er ansat i fleksjob, og derfor som udgangspunkt ikke er berettiget til udbetaling, jf. forsikringsbetingelsernes § 5c, stk. 1.

Selskabet vurderede, at forsikrede heller ikke umiddelbart er omfattet af undtagelsesbestemmelsen, hvorefter forsikrede kan være berettiget til udbetaling under ansættelse i fleksjob, da forsikrede trods gentagne opfordringer ikke har dokumenteret det nødvendige og tilstrækkelige indtægtstab, jf. § 5c, stk. 2, jf. § 5, stk. 3.

Selskabet har ikke fundet anledning til at foretage en nærmere vurdering af forsikredes erhvervsevne, da ansættelsen i fleksjob er til hinder for udbetaling for tab af erhvervsevne.

Selskabet mener, at ændring af forsikringsbetingelser er behørigt varslet over for forsikrede, således at Forsikringsbetingelser den 1. september 2004, Jyske Bank, Tryghedsgaranti Nedsat Erhvervsevne er trådt i kraft.

Varslingen har fundet sted ved brev af september 2004 ved en såkaldt masseudsendelse.

Selskabet kan opfylde beviskravet ved at fremlægge edb-udskrifter for den pågældende dags kørsler/udsendelser.

Selskabet har fremskaffet en anden type dokumentation i form af et edb-udtræk af den kørsel, der angiver samtlige forsikrede, varslingsbrevet er fremsendt til.

Selskabet mener, at selskabet har løftet bevisbyrden for, at forsikringsbetingelser den 1. september 2004 er behørigt varslet over for forsikrede, og at det herefter er forsikredes bevisbyrde, at meddelelsen ikke er modtaget.

Da forsikrede ikke ses at have løftet bevisbyrden for ikke at have modtaget meddelelsen, er det selskabets opfattelse, at det således er disse betingelser, der er gældende i nærværende sag.

Selskabet har anført, at man er blevet opmærksom på, at formuleringen i forsikringsbetingelsernes § 5d, stk. 1, vedrørende anmeldelsen af skaden ikke er i overensstemmelse med gældende retspraksis. Selskabet ville derfor ikke gøre denne bestemmelse gældende. Som konsekvens heraf ville selskabet genoptage behandlingen af ansøgningen om udbetaling ved nedsat erhvervsevne for så vidt angik sygemeldingsperioden forud for ansættelse i fleksjob.

Selskabet har anerkendt, at klageren er berettiget til fulde invalideydelser i sygemeldingsperioden - efter karensperioden på 3 måneder - fra 30/6 2006 til 1/5 2007, hvor hun begyndte i fleksjob.

Klageren har fastholdt sin klage vedrørende spørgsmålet om, hvilke forsikringsbetingelser der er gældende for forholdet.

Nævnet fandt, at selskabet tilstrækkeligt havde godtgjort, at massemeddelelsen med de nye betingelser var fremsendt til klageren, og at betingelserne pr. 1/9 2004 derfor fandt anvendelse.

Nævnet lagde til grund, at klageren havde været i fleksjob fra 1/5 2007, og at hun ifølge forsikringsbetingelsernes § 5c, stk. 1 som udgangspunkt ikke var berettiget til udbetaling. Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort et dækningsberettigende indtægtstab efter sammenlægning af indtægten i fleksjobbet og det offentlige tilskud, jf. § 5c, stk. 2.

Afgørelse

Klagen blev ikke taget til følge.