Afgørelse vedrørende afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter skulderskade i forbindelse med krampeanfald

Denne sag drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i Danske Forsikring, og som klager over, at selskabet har afvist at anerkende en anmeldt skade som et ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skulderskade, der skete den 14. december 2008. Ifølge skadeanmeldelsen faldt klageren om uden varsel og fik et krampeanfald. Klageren oplyste desuden, at han havde et øget alkoholforbrug, og at abstinenser kunne have været årsagen til krampeanfaldet.

Selskabet indhentede sygehusjournaler, hvoraf det fremgik, at klageren blev indlagt efter et krampetilfælde i hjemmet. Under indlæggelsen fik klageren flere krampeanfald, og der hørtes knæk fra højre skulderregion. En røntgenundersøgelse viste en fraktur i højre skulderled. Lægerne mente, at der formentlig var tale om abstinenskramper.

Selskabet afviste at anerkende skaden som dækningsberettigende, da forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, der skyldes sygdom.

Klageren anførte, at bruddet på skulderen skete i forbindelse med faldet på badeværelset.

Selskabet fastholdt sin afgørelse med henvisning til sygehusets journal, hvoraf det fremgik, at der formentlig var tale om abstinenskramper, og at han sandsynligvis havde sublukseret skulderen i forbindelse med voldsom muskelsammentrækning.

Selskabet foranledigede klageren undersøgt af en speciallæge i ortopædisk kirurgi, der anførte, at det var umuligt at afgøre, om klageren initielt krampede for at efterfølgende falde, eller om han faldt først og slog hovedet mod et marmorbord, hvilket efterfølgende udløste et krampeanfald.

Klageren klagede til Ankenævnet for Forsikring og nedlagde påstand om, at selskabet skulle udbetale erstatning, idet grunden til skaden i skulderen ikke var fastslået med sikkerhed af lægerne.

Selskabet fastholdt sin afgørelse over for nævnet og anførte, at lidelsen i højre skulder ikke var opstået i forbindelse med et ulykkestilfælde, men skyldtes en voldsom muskelsammentrækning/kramper.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår bl.a., at forsikringen dækker ulykkestilfælde, der defineres som en pludselig udefra kommende påvirkning, som medfører en påviselig legemsbeskadigelse. Undtaget fra dækning er enhver sygdom og ulykkestilfælde, der skyldes sygdom.

Nævnet fandt, at det mest sandsynlige var, at klagerens skulderskade skete under et af krampeanfaldene, hvor der hørtes knæk, og hvor der efterfølgende opstod stærke smerter i skulderregionen. Med henvisning hertil gav nævnet selskabet medhold i, at skaden i skulderen ikke var sket ved et ulykkestilfælde som defineret i forsikringsbetingelserne. Derfor kunne klagen ikke tages til følge.