Sag om afvisning af fulde helbredsbetingede ydelser i pensionsordning

Klageren havde en pensionsordning i SEB Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at bevilge fulde helbredsbetingede ydelser. Selskabet havde bevilget halve ydelser fra 1. februar 2009 med genoptagelse pr. 1. juni 2015, idet de mente, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, men ikke med to tredjedele. Efter sagens indbringelse anførte selskabet, at erhvervsevnen heller ikke var nedsat med mindst halvdelen, men var dog indstillet på at bevilge halve ydelser frem til genoptagelsestidspunktet.

Forsikringen dækker præmiefritagelse og invalidepension, hvis erhvervsevnen som følge af sygdom eller ulykke nedsættes med mindst 2/3. Hvis erhvervsevnen nedsættes mellem halvdelen og 2/3, er der ret til halve ydelser. Karenstiden er 3 måneder.

Klageren er født i 1960 og lider af hoftedysplasi, har fået indopereret en kunstig højre hofte, har begyndende gener i venstre hofte og rygsmerter på grund af slidgigt. Hun er uddannet speditør i 1978 og arbejdede som sådan frem til 1990. Fra 1990 til 1994 arbejdede hun i hotelreception, og frem til 2002 arbejdede hun med ejendomsadministration/udlejning af lejligheder. I 2002 rejste hun til Spanien og har ikke arbejdet siden.

En lægeerklæring fra 2008 beskriver smerter i højre hofte og degenerative discopati i lænderegionen. En speciallægeerklæring fra 2009 beskriver stærke smerter i lænderegionen og højre hofte, der forværres over tid, samt nummenhed og smerter i højre tæer. Lægen konkluderede, at klageren var mere end 70% arbejdsufør og anbefalede førtidspension.

Den Sociale Sikringsstyrelse tilkendte klageren offentlig dansk førtidspension fra 1. februar 2009 uden arbejdsprøvning. Klageren anmodede selskabet om helbredsbetingede ydelser i juni 2009. Selskabet indhentede en speciallægeerklæring, der beskrev klagerens klager over smerter i hofter og lænderyg, men selskabets lægekonsulent vurderede, at erhvervsevnen var nedsat med 50 %, men ikke 2/3 eller mere.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og henviste til generne beskrevet i speciallægeerklæringen og lægekonsulentrapporten. Selskabet bemærkede, at Ankestyrelsens tilkendelse af offentlig pension var sket på baggrund af andre regler og uden arbejdsprøvning. Selskabet indhentede en nyere scanning og vurderede, at erhvervsevnen ikke var nedsat med 50 %.

Klagerens advokat fremsendte en supplerende lægeerklæring og nye MR-billeder, der viste en vis forværring. Klageren oplevede en fysisk forværring af sin helbredstilstand. Advokaten bestred, at erhvervsevnen ikke var nedsat med 50 % og anmodede om en ortopædisk undersøgelse. Selskabet fastholdt, at erhvervsevnen ikke var nedsat med mindst halvdelen og afviste at indhente en speciallægeerklæring.

Nævnet fandt, at det på baggrund af de fremlagte oplysninger var bevist, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen, men ikke med to tredjedele. Da selskabet allerede bevilgede ydelser i overensstemmelse hermed, fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets håndtering af sagen. Derfor fik klageren ikke medhold.