Topdanmark Forsikring A/S: Afvisning af dækning for halebensbrud efter faldulykke

Klageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviste med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem klagerens faldtraume og det senere konstaterede brud på halebenet.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 24. februar 2008, at hun den 9. februar 2008 var faldet på vej op ad trappen og havde pådraget sig et traume på venstre skulder. Selskabet anerkendte skaden den 28. februar 2008.

Den 20. oktober 2009 oplyste klageren, at hun også havde brækket halebenet som følge af ulykken den 9. februar 2008, og fremlagde røntgenbilleder som dokumentation.

Af en hospitalsudskrift fremgik det, at klageren i oktober 2009 søgte behandling for smerter omkring halebenet, som var opstået omkring september 2008 efter et fald under en skiferie i februar 2008, hvor hun slog skulderen. Undersøgelsen viste en vinkling af spidsen af halebenet på ca. 90 grader. Lægen vurderede, at der ikke var indikation for operation, og anbefalede brug af hæve-sænkebord.

Selskabets argumenter

Topdanmark fastholdt sin afvisning og henviste til, at deres lægekonsulent vurderede, at et brud på halebenet ved skaden burde have medført straks-symptomer og svære smerter. Selskabet anførte, at der ikke var oplysninger om, at klageren skulle have slået halebenet i forbindelse med faldet, og at symptomerne først opstod i september 2008, syv måneder efter skaden.

Klagerens argumenter

Klageren fastholdt, at der var årsagssammenhæng, og at hun havde haft symptomer i både haleben og skulder straks efter faldet. Hun havde taget smertestillende medicin, som havde lindret smerterne. Hun beskrev, hvordan hun faldt bagover og landede på bagdelen, hvorefter hun slog skulderen ind i et hjørne. Hun fremlagde en lægeerklæring fra sin egen læge, som vurderede, at der var direkte sammenhæng mellem faldulykken og halebensbruddet.

Klagerens egen læge anførte, at klageren henvendte sig i august 2009 på grund af smerter ved halebenet, og en røntgenundersøgelse viste følger efter brud på halebenets spids. Lægen vurderede, at bruddet sandsynligvis stammede fra faldet i februar 2008, selvom smerterne først var tilkommet senere, da der ikke var andre kendte traumer.

Selskabet fastholdt, at der ikke var tidsmæssig sammenhæng mellem uheldet og tidspunktet, hvor generne fra halebenet opstod, og afviste at dække omkostningerne til yderligere lægelige oplysninger.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes haleben var brækket som følge af ulykkestilfældet den 9. februar 2008, eller som følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Derfor blev det bestemt, at klagen ikke kunne tages til følge.