Danica Pension: Afvisning af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager over, at Danica Pension har afvist at yde præmiefritagelse og udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1956, er uddannet typograf, men har siden 2004 arbejdet som postbud. Han blev sygemeldt den 29/12 2006 og opsagt pr. 31/5 2007 på grund af slidgigt i ryggen.
• Forsikringen dækker præmiefritagelse og udbetaling af ydelser, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/3 eller derunder som følge af sygdom eller ulykke.
• Selskabet bevilgede præmiefritagelse og udbetalinger fra den 22/3 2007 til den 1/4 2008, men afviste dækning herefter med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.
• Klageren er tilkendt førtidspension pr. 1/2 2009.

Parternes argumenter

• Klageren gør gældende, at hans arbejdsevne er nedsat til under 2/3 på grund af både en fysisk ryglidelse (slidgigt i lænderyggen) og en svær psykisk lidelse. Han henviser til, at kommunen har tilkendt ham førtidspension, og at Sampension ligeledes har bevilget dækning ud fra de samme oplysninger og kriterier.
• Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat til omkring halvdelen. De henviser til lægekonsulenter, der vurderer, at klageren med de rette skånehensyn burde kunne varetage et ikke-rygbelastende arbejde på omkring halv tid. Selskabet anfører, at kommunens tilkendelse af førtidspension ikke er afgørende, da kommunen vurderer arbejdsevnen ud fra flere elementer end blot helbredstilstanden.

Nævnet fandt, efter en gennemgang af sagens akter, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til en tredjedel efter den 1/4 2008. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise fortsat præmiefritagelse og udbetaling efter denne dato.

Som følge heraf bestemte nævnet, at Danica Pension skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne fra den 1/4 2008 var nedsat til en tredjedel, og skulle på den baggrund yde ham forsikringsdækning i overensstemmelse hermed.