Afslag på udbetaling for kritisk sygdom: To uafhængige kræftsygdomme anset som ét dækningsområde

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom for anden gang, efter at være blevet diagnosticeret med en ny og uafhængig kræftsygdom.

Sagens forløb

Klageren fik i 2006 konstateret brystkræft og modtog i den forbindelse en udbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom hos PKA+Pension. I november 2008 blev hun diagnosticeret med kræft i tyktarmen med metastaser til leveren og bughulen. Hun ansøgte efterfølgende om en ny udbetaling fra forsikringen i februar 2009.

Selskabet afviste anmodningen med henvisning til, at der ifølge forsikringsbetingelserne kun kan udbetales én sum ved kritisk sygdom for diagnosen kræft.

Parternes argumenter

Klageren, repræsenteret ved Dansk Sygeplejeråd, gjorde gældende, at der var tale om to helt uafhængige kræfttyper og dermed to separate kritiske sygdomme. De fandt det urimeligt og 'tilfældigt', at der ikke kunne ske udbetaling, når en kombination af kræft og en anden kritisk sygdom fra listen ville have udløst to udbetalinger. De påpegede, at forsikringsbetingelserne åbner for udbetaling for to uafhængige diagnoser.

Forsikringsselskabet fastholdt sit afslag. De henviste til, at begge kræftdiagnoser hører under samme sygdomsområde (pkt. A) i forsikringens sygdomsoversigt. Det fremgår udtrykkeligt af betingelserne, at selvom forskellige kræftformer betragtes som selvstændige diagnoser, kan der kun udbetales én sum for kræft. Selskabet anførte, at denne begrænsning var tydeligt beskrevet i det materiale, klageren modtog i forbindelse med sin ansøgning.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde afgørende vægt på formuleringen i forsikringsbetingelserne og den tilhørende sygdomsoversigt.

Det fremgik heraf, specifikt under punkt A vedrørende "Tumorer", at selvom forskellige kræftformer betragtes som selvstændige diagnoser, kan der kun udbetales én samlet sum for kritisk sygdom inden for sygdomsgruppen "kræft". Da klageren allerede havde modtaget en udbetaling for brystkræft, var hun i henhold til betingelserne ikke berettiget til endnu en udbetaling for sin efterfølgende diagnose af kræft i tyktarmen.

På denne baggrund blev klagen ikke taget til følge.