SEB Pension: Afvisning af helbredsbetingede ydelser og omskrivning til fripolice

Sagens baggrund

Klageren havde en livsforsikring i SEB Pension og klagede over selskabets afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser efter den 1. april 2008, samt over at selskabet havde omskrevet forsikringen til en fripolice fra samme dato.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren anførte, at hun var sygemeldt på fjerde år og havde fået sine diagnoser på plads, men at SEB stoppede udbetalingerne i marts 2008. Hun anførte desuden, at hun aldrig havde modtaget et girokort og en rykker, og derfor ikke havde betalt præmien.
• SEB Pension anførte, at klagerens generelle erhvervsevne ikke havde været nedsat med 2/3 eller derover efter den 1. april 2008. Selskabet henviste til lægekonsulentvurderinger og kommunale oplysninger, der indikerede, at klageren besad en resterhvervsevne på 50 % eller mere. Selskabet anførte endvidere, at klagerens forsikring var blevet omskrevet til en fripolice fra den 1. april 2008, da klageren trods rykkere ikke havde betalt præmieopkrævningerne.

Relevante forhold og dokumentation

• Klageren havde tegnet en tab af erhvervsevneforsikring, der dækkede fuld ydelse ved et generelt erhvervsevnetab på mindst 2/3.
• Klageren havde anmeldt sygemelding i 2005 pga. hævet knæ, smerter ved gang og rygproblemer.
• Selskabet havde bevilget klageren fuld midlertidig forsikringsdækning og præmiefritagelse frem til den 1. april 2008.
• Klageren havde efterfølgende anmeldt fibromyalgi, leddegigt, discusprolaps, slidgigt, ødelagte knæ m.m.
• Lægekonsulenter havde vurderet, at der var et misforhold mellem klagerens mange klager og de objektive fund.
• Kommunen havde forsøgt at arbejdsprøve klageren, men klageren havde aflyst en aftale pga. overfølsomhed over for stærke lugte.
• En speciallæge i reumatologi havde diagnosticeret klageren med fibromyalgi.
• Kommunen vurderede, at klagerens funktionsevne var moderat nedsat med visse skånehensyn.
• Selskabet havde sendt giroopkrævninger til klageren, men klageren havde ikke reageret eller betalt.
• Klageren var blevet tilkendt førtidspension pr. 1. september 2010.
• Selskabet anførte, at klageren kunne være berettiget til førtidspension, selvom hun ikke var 66 2/3 % erhvervsudygtig i forhold til forsikringsbetingelserne.

Efter en gennemgang af sagen fandt Ankenævnet for Forsikring, at klagerens erhvervsevne var betydeligt nedsat, men ikke i en grad, der berettigede til udbetalinger efter forsikringsbetingelserne, da den generelle erhvervsevne ikke kunne anses for nedsat med mindst 2/3 efter den 1. april 2008.

SEB Pension standsede udbetalingerne af midlertidige ydelser fra den 1. april 2008. Nævnet vurderede dog, at klageren havde krav på en vis omstillingstid. Derfor skulle klageren have ret til ydelser indtil 1. juni 2008.

Nævnet lagde til grund, at klageren havde modtaget selskabets præmieopkrævninger, og at forsikringen derfor var overgået til en fripolice pr. 1. juni 2008.

Som følge heraf blev det bestemt, at SEB Pension skulle anerkende, at klageren havde ret til midlertidige ydelser frem til 1. juni 2008, og at klagerens forsikring var overgået til fripolice pr. samme dato. Beløbene skulle forrentes i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24. Klagen blev ikke taget til følge i øvrigt.