Afvisning af dækning for kritisk sygdom efter hjerneblødning - Spontan opståen vurderet

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en dækning ved kritisk sygdom i Danica Pension, og som klager over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssum efter en anmeldt hjerneblødning.

Sagens omstændigheder

• Klageren oplevede i april 2009 stigende hovedpine og ubehag og blev henvist til MR-scanning den 7. maj 2009.
• MR-scanningen viste et stort subduralt hæmatom på højre side.
• Klageren blev opereret den 7. maj 2009.
• Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at hjerneblødningen ikke var opstået spontant, hvilket er et krav ifølge forsikringsbetingelserne.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at han fra midten af april til den 7. maj oplevede stigende hovedpine, kvalme og opkastninger. Han mener, at det er beviseligt, at han fortsat havde en hjerneblødning/væskeansamling via CT-scanninger. Han bestrider, at der med sikkerhed er tale om et hovedtraume.
• Selskabet fastholder, at der ikke er tale om en sygdom, der giver ret til udbetaling, da journaloplysningerne viser et tidligere hovedtraume, og deres lægekonsulent er enig i, at kriterierne i forsikringsbetingelserne ikke er opfyldt, idet lidelsen ikke er opstået spontant, men er udløst af et tidligere hovedtraume.

Neurologisk speciallægeerklæring

• En speciallægeerklæring konkluderer, at der sandsynligvis er tale om et kronisk subduralt hæmatom opstået efter et slag mod hovedet i februar 2009. Lægen vurderer, at der er sandsynlig sammenhæng mellem traumet og de efterfølgende fund.

Selskabets fastholdelse

• Selskabet fastholder, at klageren ikke har haft en hjerneblødning, blodprop i hjernen eller anden hjernesygdom, der er omfattet af forsikringsbetingelserne, idet sygdommen ikke er opstået spontant.

Nævnet fandt, at klagerens blødning under hjernehinden var forårsaget af et tidligere hovedtraume. Da blødningen skyldtes en ydre påvirkning, anså nævnet, at den ikke kunne betegnes som spontant opstået, hvilket var en forudsætning for dækning ifølge forsikringsbetingelserne. Derfor kunne klagen ikke tages til følge.