Afgørelse om afslag på præmiefritagelse pga. manglende dokumentation for tilstrækkelig nedsat erhvervsevne

Klageren, der har en pensionsforsikring hos Alm. Brand Forsikring A/S, klager over, at selskabet ikke anser hendes generelle erhvervsevne for nedsat med mindst 2/3, hvilket er en betingelse for præmiefritagelse ifølge forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1962, var frem til juni 2006 medhjælpende hustru i en cykelbutik. Hun henvendte sig herefter til kommunen pga. smerter i arme og ben, der begrænsede hendes muligheder for at arbejde på almindelige vilkår. Kommunens fleksjobafklaring konkluderede, at hendes helbredstilstand medførte varige begrænsninger, der ikke matchede det ordinære arbejdsmarked, revalideringsmuligheder eller arbejde på særlige vilkår. Hun blev visiteret til fleksjob den 15. december 2006, men måtte stoppe efter fire dage i et forsøg på at arbejde i en kantine.

Lægekonsulentens vurdering fra oktober 2006 understøttede, at klagerens helbredsforhold var en begrænsende faktor for hendes funktionsevne på arbejdsmarkedet, præget af diffuse smerter i bevægeapparatet, kraftesløshed og træthed. En generel helbredsattest fra april 2006 beskrev hendes situation, hvor hun ikke længere kunne klare fuldtidsarbejde grundet kraftesløshed i arme og ben, muskelsmerter, svimmelhed og tendens til at tabe ting ud af hånden.

En reumatologisk speciallægeerklæring fra juni 2006 foreslog træning og smertestillende medicin, men udelukkede fibromyalgi. Klagerens egen læge anførte i en lægeattest fra august 2007, at hun led af kroniske muskelsmerter (myalgi) siden ca. 1999, og vurderede, at hun kun kunne arbejde ca. 2 timer dagligt.

En senere reumatologisk speciallægeerklæring fra januar 2008 beskrev symptomer som svimmelhed, usikkerhed, smerter, træthed og almen sygdomsfornemmelse, men fandt ingen tegn på inflammatorisk led-, muskel- eller bindevævssygdom. En neurologisk statusattest fra oktober 2008 fandt normale forhold og foreslog graderet fysisk træning og skånehensyn.

En psykologisk undersøgelse fra januar 2008 beskrev klageren som velmotiveret, men med en vis reservation. Undersøgelsen fandt ingen sikre tegn på, at hendes somatiske tilstand havde sammenhæng med psykiske faktorer, men foreslog psykologisk rådgivning. En fysioterapeutisk status fra januar 2009 konkluderede, at selv de letteste aktiviteter var for meget for hende, og at det ville være svært at finde et arbejde, hun kunne klare fysisk.

En neurologisk speciallægeerklæring fra februar 2009 fandt ingen tegn på myalgisk encephalomyelitis eller kronisk træthedssyndrom og ingen specifik medicinsk diagnose.

Parternes argumenter

Selskabet afviste præmiefritagelse med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad, da hendes gener ikke var lægeligt dokumenteret i tilstrækkelig grad. De anførte, at hun var grundigt udredt af flere speciallæger, men at det ikke havde været muligt at stille en egentlig lægelig forklaring på hendes gener. Selskabet anførte desuden, at klageren kun var blevet arbejdsprøvet én gang og dette kun i 4 dage, før hun måtte opgive af helbredsmæssige årsager, hvilket undrede dem.

Klageren anførte, at hun havde været i fleksjobordning fra december 2006 til juni 2009 uden at kunne klare det, og at hun var tilkendt førtidspension fra juli 2009. Hun fremhævede, at arbejdsprøvning havde påvist, at der ingen revalideringsmuligheder var for det ordinære arbejdsmarked eller på særlige vilkår, og at hun ikke var i stand til at udføre noget arbejde overhovedet.

Efter en gennemgang af sagens dokumentation, herunder de omfattende lægelige redegørelser, finder Ankenævnet for Forsikring, at klageren ikke har sandsynliggjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet lægger vægt på, at det ikke er tilstrækkeligt dokumenteret, at klageren ikke vil være i stand til at bestride et fleksjob uden fysiske belastninger.

Som følge heraf bestemmer nævnet:

Klagen tages ikke til følge.