Bupa Denmark: Afvisning af dækning for diskusprolapsoperation grundet forudbestående legemssvaghed

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Bupa Denmarks afvisning af at dække en operation for en diskusprolaps, idet selskabet mente, at lidelsen skyldtes en forudbestående legemssvaghed.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde i 2001 været indlagt med rygsmerter, hvor der blev konstateret nedsat kraft i venstre fod og smerter i glutealregionen. En CT-scanning blev planlagt, men aldrig udført.
• I 2009 henviste klagerens læge til yderligere undersøgelse for lumbal prolaps med udstråling til højre ben. Lægen noterede sig en positiv Laseque test og mistanke om en højresidig L5 prolaps.
• En forundersøgelse viste, at klageren i 2001 var blevet konservativt behandlet for en lumbal prolaps. Klageren havde siden august 2008 haft gener fra højre underekstremitet, som var blevet forværret.
• En MR-scanning viste en stor paramedian højresidig diskusprolaps på L5/S1-niveau, der afklemte højre S1-rod.
• En speciallæge noterede, at der ikke var tale om den samme sygdom som i 2001, da klageren dengang havde rygsmerter med udstråling til venstre ben, og smerterne var forsvundet efter få uger.
• Selskabet afslog dækning med henvisning til forudbestående lidelser, hvorefter klageren blev opereret.
• Klagerens arbejdsgiver anførte, at der ikke var tale om en præeksisterende lidelse, da lidelsen ikke eksisterede før forsikringens ikrafttræden i 2005.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat argumenterede for, at rygsmerterne i 2001 ikke var tilstrækkelige til at statuere en legemssvaghed, at der ikke var tale om samme sygdom, og at klageren ikke havde haft kroniske ryglidelser. Derfor skulle selskabet dække operationsudgifterne.
• Selskabet fastholdt, at klageren havde en sygdom i lændehvirvelsøjlens bruskskiver i 2001, som hun undlod at undersøge nærmere. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne § 8.1 og § 1.2, hvorefter forsikringen ikke dækker udgifter til lidelser, som forsikrede var bekendt med ved forsikringens tegning eller tidligere har haft symptomer på. Selskabet anførte desuden, at operationen ikke var forhåndsgodkendt af selskabets lægekonsulenter, jf. forsikringsbetingelserne § 6.1.

Nævnet fandt, at selskabet ikke havde godtgjort, at den opererede diskosprolaps i 2009 var den samme som den, klageren blev behandlet for i 2001, eller at den var en følge af en legemssvaghed, som klageren var bekendt med ved forsikringens tegning. Derfor skulle selskabet anerkende, at der var tale om en dækningsberettigende operation og yde dækning hertil. Operationen var nødvendig og anmeldt til selskabet inden udførelsen, og manglende forhåndsgodkendelse kunne ikke ændre dette.

Konklusion

Selskabet, Bupa Denmark, skal yde dækning til den udførte operation med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.