Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (hjerneblødning/blodprop) grundet manglende påvisning af hjernebeskadigelse ved scanning

Klageren, der er omfattet af en gruppeforsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Pensionskassen for Lægesekretærer, klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren ansøgte i marts 2009 om udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme, idet hun i august/september 2008 havde fået stillet diagnosen hjerneblødning. Selskabet indhentede lægelige oplysninger, herunder journaludskrifter, der beskrev hendes indlæggelse med svimmelhed, hovedpine og fornemmelse af tyngde i venstre arm. CT-scanning og MR-scanning af cerebrum viste normale forhold. Diagnosen ved udskrivelse var vertigo uden specifikation.

Selskabet forelagde sagen for Videncenter for Helbred og Forsikring, som vurderede, at kriterierne for udbetaling af sum ved kritisk sygdom ikke var opfyldt, da der ikke var påvist hjernebeskadigelse ved CT- eller MR-scanning.

Klageren fremsendte efterfølgende en erklæring fra sin praktiserende læge, der anførte, at overlægen ved Apoplexiambulatoriet havde rettet diagnosen til infarctus cerebri, og at der var tegn på skade på hjernestammeniveau eller lillehjerneniveau.

Videncenter for Helbred og Forsikring fastholdt dog, at kriterierne for udbetaling af sum ved kritisk sygdom ikke var opfyldt, da der fortsat ikke var påvist hjernebeskadigelse ved CT- eller MR-scanning, og de neurologiske udfald var ukarakteristiske.

Klageren indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring og fremlagde nye helbredsoplysninger i form af en ambulantepikrise, hvoraf det fremgik, at klinikken entydigt talte for, at patienten havde haft cerebralt infarkt med sandsynlig lokalisation i højre side af pons.

Selskabet forelagde sagen igen for Videncenter for Helbred og Forsikring, som fastholdt, at der ikke var nye oplysninger i sagen, og at samtlige klassiske kliniske tegn på blodprop i hjernen ikke var til stede.

Efter en gennemgang af sagens dokumentation, herunder de fremlagte lægelige oplysninger og vurderinger fra Videncenter for Helbred og Forsikring, fandt Ankenævnet for Forsikring, at klageren ikke opfyldte betingelserne for udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning.

Konklusion

Klagen blev ikke taget til følge.