Afvisning af udbetaling for ballonudvidelse efter tidligere blodprop

Klageren var omfattet af en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Forenede Gruppeliv og klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen i anledning af en anmeldt kritisk sygdom (ballonudvidelse ved kranspulsåreforkalkning).

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at den anmeldte kritiske sygdom er undtaget fra forsikringens dækningsområde, idet klageren forud for forsikringens ikrafttræden den 1/10 1999 havde fået stillet diagnosen blodprop i hjertet.

I februar 2009 ansøgte klageren om at få udbetalt forsikringssummen ved kritisk sygdom, idet han den 28/1 2009 havde fået foretaget en ballonudvidelse. I forbindelse hermed oplyste han, at han havde haft en blodprop i 1994.

Klageren anførte, at han ikke tidligere havde søgt om udbetaling for blodproppen i 1994, da muligheden for denne forsikring først blev tilgængelig den 1. oktober 1999. Han mente, at det var urimeligt at få afslag på sin ansøgning om udbetaling for ballonudvidelsen, da der var 15 år mellem de to kritiske sygdomme, og ballonudvidelsen var udført inden for forsikringstiden.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og henviste til journalmateriale fra 1994, der viste, at klageren blev indlagt med akutte smerter i brystet og mistænktes for akut myokardieinfarkt (AMI). Blodprøver viste forhøjede værdier, og klageren blev informeret om, at han havde en blodprop i hjertet. Selskabet argumenterede for, at da diagnosekravene som beskrevet i § 8 B var opfyldt, havde klageren fået diagnosticeret en blodprop i hjertet inden forsikringstidens begyndelse, hvilket udelukker en senere udbetaling i forsikringstiden under diagnoserne i § 8 B og 8 C.

Nævnet fandt det ubestridt, at klageren i 1994, før forsikringstidens begyndelse, fik konstateret en blodprop i hjertet, og at han i 2009 fik foretaget ballonudvidelse ved kranspulsåreforkalkning.

Nævnets afgørelse

Ankenævnet kunne ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning, da klageren ifølge forsikringsbetingelsernes § 2, stk. 4, ikke er omfattet af hverken § 8 B (blodprop i hjertet) eller § 8 C (bypass-operation/ballonudvidelse), da han inden forsikringstidens begyndelse har fået stillet diagnosen efter § 8 B eller § 8 C.

Som følge heraf blev klagen ikke taget til følge.