Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (åreforkalkning i hovedpulsåre)

Klageren havde en dækning ved kritisk sygdom hos Bank Pension og klagede over, at selskabet havde afvist udbetaling efter anmeldelse af en kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde fået foretaget en kontrastundersøgelse af sine pulsårer på Karkirurgisk Afdeling, Aa. Sygehus.
• En skrivelse fra Karkirurgisk Afdeling dateret 4/12 2008 anførte, at klageren havde forkalkninger i hovedpulsåren samt bækkenpulsåren, og at man ville tilbyde en bukseproteseoperation for at forbedre blodforsyningen til benene.
• Klageren anmeldte den 12/1 2009 til selskabet, at han havde åreforkalkning i hovedpulsåre og bækkenpulsåre.
• Videncenter for Helbred og Forsikring vurderede den 12/2 2009, at kriterierne for udbetaling af sum ved Kritisk Sygdom ikke var opfyldt, da der ikke var tale om aneurisme, dissektion eller okklusion af aorta i bryst eller maveregionen.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at konstateret forkalkning i hovedpulsåren burde berettige til udbetaling.
• Selskabets advokat fastholdt afgørelsen og anførte, at det er en betingelse for udbetaling, at der stilles en diagnose inden for en af de oplistede sygdomme i bilag 1 til forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til, at klagerens diagnose ikke stemte overens med de krævede diagnoser (aneurisme, dissektion eller okklusion af aorta i bryst eller maveregion).

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagen, herunder udtalelsen fra Videncenter for Helbred og Forsikring, ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Begrundelsen var, at der ikke i de lægelige akter var stillet en sikker diagnose, som opfyldte betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom.

Som følge heraf blev det bestemt, at klagen ikke kunne tages til følge.