Afvisning af ménerstatning efter ulykkesforsikring grundet for sen anmeldelse og manglende lægebehandling

Klageren har haft en ulykkesforsikring i Storstrøms Forsikring G/S og klager over selskabets afvisning af at udbetale ménerstatning efter to anmeldte ulykkestilfælde i henholdsvis 2004 og 2006.

Sagens omstændigheder

• Selskabet afviste dækning for ulykken i 2004, da skaden ikke var anmeldt rettidigt, og klageren ikke var under lægebehandling umiddelbart efter ulykken. Selskabet anførte, at der gik ca. 1 år og 8 måneder, før klageren kontaktede en læge, og ca. 1 år og 9 måneder, før skaden blev anmeldt. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der kræver straksanmeldelse og løbende lægebehandling.
• Selskabet afviste ligeledes dækning for ulykken i 2006, da skaden ikke var anmeldt straks, og klageren ikke var under lægebehandling i perioden fra ulykken til første lægekontakt. Selskabet anførte desuden, at deres lægekonsulent vurderede, at en fortykkelse på en tommelfinger under ingen omstændigheder kunne medføre en invaliditetsgrad på minimum 5%, som er betingelsen for erstatning.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at han har indsendt to skadesanmeldelser vedrørende de to ulykkestilfælde, og at selskabet er i besiddelse af disse. Klageren mener, at selskabet ikke har behandlet skadesanmeldelserne korrekt, idet de påstår, at anmeldelserne er sket for sent. Klageren fremhæver, at præmierne var betalt på skadestidspunkterne.
• Klageren ønsker, at selskabet anerkender skaderne som dækningsberettigede, og at han bliver sendt til speciallæge for at få udarbejdet speciallægeerklæringer for hver anmeldt skade, således at selskabets lægekonsulenter kan fastsætte en méngrad ud fra disse erklæringer.
• Klageren beder Ankenævnet tage stilling til, om sagen skal afgøres i Arbejdsskadestyrelsen, da Ankenævnet ikke kan fastsætte méngraden.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholder sine afgørelser om afvisning af dækning for begge ulykkestilfælde.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der kræver straksanmeldelse af skader og løbende lægebehandling.

Nævnet har efter sin gennemgang af sagen ikke fundet anledning til at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen. På det foreliggende grundlag kan nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale ménerstatning. Dette gælder begge de anmeldte ulykkestilfælde.

Som følge heraf bestemmes:

Klagen kan ikke tages til følge.