Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet diagnose efter forsikringens ophør

Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Kommunernes Pensionsforsikring A/S. Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, da klagerens kræftdiagnose blev stillet efter forsikringstidens ophør. Selskabet anførte, at forsikringen ophørte ved udgangen af den måned, hvor klageren fyldte 60 år, dvs. ved udgangen af marts 2006.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at hun i januar 2009 henvendte sig til Sampension for at høre om sin økonomiske situation i forbindelse med overgang til efterløn eller førtidspension. Hun blev henvist til en lægekonsulent, som foreslog, at hun søgte om udbetaling af kritisk sygdom. Klageren modtog et skema, som hun returnerede udfyldt til Sampension. Hun modtog efterfølgende et afslag.

Klageren mente, at et brev af 15/1 2009 gav hende berettigede forventninger om dækning ved kritisk sygdom. Denne forventning blev bestyrket af, at fejlen først blev berigtiget den 12/3 2009, efter flere korrespondancer og indhentning af lægelige oplysninger. Klageren anførte, at forsikringsperioden ikke fremgik tydeligt af forsikringsbetingelserne, hvilket yderligere bestyrkede hendes berettigede forventninger. Hun blev opfordret af Sampensions lægekonsulent til at søge, hvilket medvirkede til, at hun handlede i god tro.

Selskabets argumenter

Selskabet anførte, at klageren fik konstateret kræft efter forsikringstidens ophør og derfor ikke kunne opnå udbetaling. Selskabet henviste til, at dækningen ved kritisk sygdom bortfaldt ved udgangen af den måned, hvor den forsikrede fyldte 60 år, jf. pensionsregulativets § 6. Selskabet henviste endvidere til, at det fremgik af de forsikringsoversigter, som klageren havde fået tilsendt før sit 60. år, at dækningen ved kritisk sygdom bortfaldt på dette tidspunkt. Efter 2006 fremgik dækningen ikke længere af forsikringsoversigterne.

Selskabet erkendte, at der var sket en fejl i brevet af 15/1 2009, hvor det fremgik, at dækningen først bortfaldt den 1/4 2008. Selskabet mente dog ikke, at denne fejl i sig selv kunne medføre en sådan berettiget forventning, at det gav ret til en dækning ud over pensionsaftalens rammer.

Ankenævnet kunne ikke give klageren medhold. Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren burde have indset fejlen i selskabets skrivelse af 15/1 2009, hvor det fejlagtigt blev meddelt, at en eventuel dækningsberettigende diagnose skulle være stillet inden den 1/4 2008. Da klageren fik stillet sin kræftdiagnose i perioden mellem sit 60. og 62. år, og da dækningen var ophørt ved udgangen af den måned, hvor klageren fyldte 60 år, var der ikke grundlag for udbetaling.