Afvisning af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne – Danica Pension

Klageren, født i 1946, klager over Danica Pensions afvisning af at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse efter 1. maj 2006. Klageren var involveret i et færdselsuheld den 1. april 2005 og har en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

• Danica Pension havde midlertidigt ydet præmiefritagelse og udbetalt forsikringsydelse fra 1. juli 2005 til 1. maj 2006.
• Selskabet afviste yderligere dækning efter 1. maj 2006, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.
• Pensionsordningen overgik fra firmabetalt til privat pr. 1. december 2006, men dækningskriteriet forblev et erhvervsevnetab på mindst halvdelen.

Tidligere behandling

• Sagen har tidligere været behandlet af Ankenævnet, som den 1. maj 2007 (AK 69.583) ikke fandt det godtgjort, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter 1. maj 2006.
• Efter nævnets behandling modtog de en neuokirurgisk speciallægeerklæring af 12. februar 2007, der konkluderede, at klageren havde kroniske følgevirkninger efter ulykken, herunder PTSD og smerter. Nævnets formand vurderede, at erklæringen ikke ændrede nævnets afgørelse.

Klagerens argumenter

• Klagerens advokat har anmodet selskabet om at revurdere sagen på baggrund af nye oplysninger.
• Der er fremlagt en generel helbredsattest af 26. juni 2007, der beskriver klagerens helbredstilstand og diagnoser, herunder PTSD og slidgigt.
• Kommunens arbejdsevnevurderingsjournal konkluderer, at klageren har ressourcer og kompetencer inden for marketing, logistik, kundepleje og administration, men har skånebehov. Flexjob anses for en god idé.
• Jobcenter K. vurderede den 1. august 2007, at klagerens arbejdsevne er varigt nedsat, og at han er berettiget til fleksjob.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderede den 9. september 2008 klagerens méngrad til 30 % og erhvervsevnetab til 75 %.
• Klageren er overgået til fleksydelse pr. 1. maj 2009 med en fleksydelse på 14.295 kr. pr. måned før skat.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen.
• Arbejdsskadestyrelsens afgørelse er ikke baseret på helbredsforhold alene, men også økonomiske og sociale forhold.
• Selv hvis de helbredsmæssige kriterier var opfyldt, ville indtægten i fleksjobbet have betydning for retten til præmiefritagelse og udbetaling.
• Selskabet har ikke foretaget en beregning af de økonomiske kriterier, da de ikke vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller mindre på baggrund af helbredsmæssige begrænsninger.

Forsikringsbetingelser

• De gældende forsikringsbetingelser på tidspunktet for tilskadekomsten beskriver dækning ved tab af arbejdsevne, herunder udbetaling af forsikringsydelse og præmiefritagelse ved nedsat arbejdsevne.
• En ændringsskrivelse af 22. november 2004 præciserer, at offentlige ydelser og tilskud som led i en beskæftigelsesordning, herunder fleksjob, betragtes som indtægt i vurderingen af erhvervsevnen.
• Et tillæg til forsikringsbetingelserne af 5. oktober 2005 ændrer kriterierne for dækning ved tab af erhvervsevne, således at der udbetales fuld forsikringsydelse, hvis erhvervsevnen nedsættes længerevarende til 1/2 eller mindre af den fulde erhvervsevne.

Efter en gennemgang af de fremlagte oplysninger finder Ankenævnet for Forsikring, at det fortsat ikke er godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat i en grad, der berettiger til dækning. På det foreliggende grundlag kan nævnet derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Herefter, og idet det af klagerens advokat i øvrigt anførte ikke findes at kunne føre til et andet resultat, bestemmes det, at klagen ikke tages til følge.