Sag om afvisning af dækning for byldeoperation grundet påstået kronisk lidelse

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Mølholm Forsikring A/S' afvisning af at dække behandlingsudgifter til en operation for bylder i skridtet. Selskabet begrundede afvisningen med, at der var tale om en kronisk lidelse.

Sagens omstændigheder

Klageren havde en sundhedsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S. Hun blev henvist til behandling for en byld, hvilket indebar en operation. Klageren havde tidligere været behandlet for bylder i samme område i 2004 og 2006, som var dækket af hendes firmas sundhedsforsikring hos Mølholm Forsikring.

Da klageren søgte dækning for den aktuelle byld, afviste Mølholm Forsikring i første omgang med den begrundelse, at tidligere behandlinger ikke havde hjulpet. Efter klagerens telefoniske henvendelse og en præcisering fra lægen om, at der var tale om en ny forekomst, afviste selskabet igen med begrundelsen, at der var tale om en kronisk/varig lidelse.

Klageren betalte selv for operationen den 19. november, hvor der blev foretaget et mere radikalt indgreb. Hun oplevede væsentlig smertelindring efter operationen og har efterfølgende ikke haft tegn på tilbagefald.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun havde svært ved at forstå, hvordan Mølholm Forsikring kunne afvise behandlingen med henvisning til en varig lidelse, da hun kun var blevet behandlet for bylder tre gange i sit liv over en periode på 30 år. Hun fremhævede, at hun var symptomfri i lange perioder efter endt behandling.
• Selskabet henviste til, at klageren siden sit 14. år havde haft recidiverende betændte bylder, og at det derfor var en varig/kronisk lidelse. Selskabet mente, at der ikke var udsigt til varig bedring ved en enkelt behandling, og at klageren derfor ikke var omfattet af behandlingsforsikringen.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at forsikringen dækker udgifter i forbindelse med speciallægeordineret behandling af sygdom og følger efter ulykkestilfælde, forudsat at udgifterne er godkendt af Mølholm Forsikring A/S. Ved sygdom forstås svækket helbredstilstand, der kan bedres væsentligt eller helt kureres ved behandling. Betingelserne indeholder også bestemmelser om dækning af kroniske sygdomme, herunder hudsygdomme.

Ankenævnet fandt, at klagerens behandling var omfattet af forsikringsdækning. Nævnet lagde vægt på, at selskabet ikke havde godtgjort, at operationen af 18/11 2008 ikke skulle have bedret klagerens sygdom væsentligt eller helt kureret denne. Da speciallægen ikke havde diagnosticeret klageren med en kronisk hudlidelse, og der i øvrigt ikke var konstateret en anden kronisk lidelse, var behandlingen dækket af forsikringen.

Konklusion

Selskabet skulle dække klagerens behandlingsudgifter og forrente erstatningen efter Forsikringsaftaleloven § 24.