Afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fald ved indstigning i bil

Klageren havde en ulykkesforsikring i TrygVesta Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning for et ulykkestilfælde den 14. april 2004. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at hovedårsagen til klagerens ryggener var forudbestående lidelser og invaliditet.

Sagens omstændigheder

Klageren forklarede, at han gled og faldt, da han skulle sætte sig ind i sin bil efter arbejde, og slog lænden og ryggen mod is på jorden. Tryg afviste først erstatning med begrundelsen, at det at sætte sig ind i en bil ikke i sig selv kunne forårsage en varig personskade, især da klageren havde haft rygproblemer i 1990. Senere anførte Tryg, at der var tale om en ændret forklaring af uheldet.

Klagerens advokat anførte, at der var tale om en misforståelse, idet det var underforstået, at klageren var faldet, når han beskrev, at han gled. Advokaten bestred, at der var tale om en ændret forklaring.

Tryg fastholdt, at klageren i sin skadeanmeldelse havde forklaret, at han gled og vred om på venstre ben, og at lægeattesten indikerede mistanke om discusprolaps ved L4 i lænden samt tidligere operation for discusprolaps i 1990. Selskabet henviste til lægekonsulentens vurdering om manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og ryggenerne, som skyldtes forudbestående ryglidelse og degenerative forandringer.

Tryg henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2, hvorefter et ulykkestilfælde er en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og punkt 8.2.8, hvorefter en eksisterende invaliditet eller lidelse ikke giver ret til erstatning.

Klagerens læge udtalte, at klageren havde haft symptomer på lumbal discusprolaps i 1990 og var blevet opereret med godt resultat. Tilstanden var forværret efter hændelsen den 14. april 2004. En CT-scanning viste degenerative forandringer, men ingen tegn på recidiv-prolaps. En MR-scanning viste svære degenerative forandringer og en mindre median prolaps på L5/S1. Klageren blev tilbudt stivgøring af ryggen, men der blev aftalt fysioterapeutisk optræning og mobilisering samt vægttab.

Tryg bemærkede, at lægens notat bekræftede de forudbestående gener og de degenerative forandringer, der ikke kunne være forårsaget af ulykkestilfældet.

Klagerens advokat fastholdt, at generne helt eller delvist skyldtes uheldet, og at en nærmere undersøgelse var nødvendig. Advokaten anførte, at Tryg havde ændret holdning, idet de tidligere havde afvist sagen på grund af manglende årsagssammenhæng, men nu henviste til forudbestående lidelser.

Tryg anførte, at en speciallægeerklæring ikke ville bidrage med noget vedrørende spørgsmålet om årsagssammenhæng.

En speciallægeerklæring fra 2008 beskrev klagerens mangeårige rygproblemer, operation i 1990, og et knæk i 2004, der udløste svære ryg- og bensmerter. Erklæringen konkluderede, at klageren havde svære degenerative forandringer i lænderyggen, der var symptomgivende ved belastninger.

Nævnet fandt, at klagerens ryggener overvejende skyldtes degenerative forandringer. Selskabet havde godtgjort, at hovedårsagen til forværringen af klagerens gener efter ulykkestilfældet den 14. april 2004 var klagerens forudbestående invaliditet og lidelser. Forværringen af klagerens tilstand udgjorde, når der bortses fra klagerens forudbestående invaliditet og lidelser, ikke en méngrad på 5 % eller derover. Derfor kunne klagen ikke tages til følge.