Afvisning af dækning for tandproteseskade efter påkørsel grundet manglende bevis for årsagssammenhæng

En forsikringstager klagede over, at hendes forsikringsselskab, Danske Forsikring, afviste at dække udgifter til nye tandproteser efter et ulykkestilfælde. Selskabet mente ikke, at der var tilstrækkelig bevis for, at skaden på proteserne var forårsaget af ulykken.

Sagens forløb

Klageren blev påkørt under en ferie i Iran den 16. april 2008. Hun anførte, at hendes tandproteser (unitorer) i over- og underkæbe blev slået ud og knust ved ulykken. Hun var efterfølgende nødt til at få lavet nye tænder i Iran for at kunne spise.

Af klagerens tandlægejournal fremgik det, at hun havde fået udleveret de pågældende proteser i december 2007, få måneder før ulykken. Journalen viste også, at hun forud for ulykken havde et ønske om en mere permanent løsning som implantater, men havde valgt proteseløsningen.

Parternes argumenter

Klageren fastholdt, at hendes proteser blev ødelagt ved påkørslen og krævede som minimum erstatning for de proteser, hun havde fået lavet inden rejsen.

Danske Forsikring afviste kravet med henvisning til manglende årsagssammenhæng. Selskabets rådgivende tandlæge fandt det usandsynligt, at begge proteser, der erstattede kindtænder, kunne knække ved uheldet, uden at andre tænder tog skade. Selskabet anerkendte, at klageren havde været udsat for en påkørsel, men mente ikke, at dette havde forårsaget den specifikke proteseskade.

Forsikringsbetingelser

Ifølge forsikringsbetingelserne for "E Tandskade" dækkes skade på tandproteser, der beskadiges, mens de sidder i munden ved et ulykkestilfælde. Betingelserne specificerer, at der betales for rimelige og nødvendige udgifter, hvis disse ikke dækkes fra anden side, f.eks. via Lov om sikring mod følger af arbejdsskade, sygesikringen eller en sygeforsikring.

Efter en samlet gennemgang af sagen fandt Ankenævnet, at klageren ikke havde sandsynliggjort, at begge hendes unitor-proteser, som erstattede kindtænder, knækkede som følge af ulykkestilfældet den 16. april 2008. Nævnet lagde vægt på, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at skaden er en direkte følge af den anmeldte ulykke.

Da årsagssammenhængen mellem ulykken og proteseskaden ikke var tilstrækkeligt bevist, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning. Klagen blev derfor ikke taget til følge.